FDA正重新审视对部分植入式器械的监管。

6月17日，国家药监局器审中心发文称，近期，美国食品药品管理局（下称“FDA”）负责人和医疗器械与放射健康中心负责人表示，越来越多的数据显示，某些植入式医疗器械中的材料可能会对患者造成伤害，FDA正在努力重新审视该类产品的监管。

FDA重点提及以下4类：金属对金属全髋关节置换医疗器械、乳房植入物、医疗器械中的镍钛合金、医疗器械中的动物源材料。

同时，FDA 计划发布关于在医疗器械中使用镍钛合金的指南草案，建议生产企业在其上市前申请中提交包括技术测试建议、标签、生产制造信息，以及可能影响体内材料分解因素在内的研究资料。

置换金属髋关节后精神失常

FDA 批准的金属对金属全髋关节置换产品虽然目前已没有在美国上市销售，但许多患者仍然植入了以前上市的产品。

2018年上映的纪录片《尖端医疗的真相》，讨论美国医疗器械产业如何将风险施加在病患身上，而这部纪录片所记述的，也正包含有以上几类医疗器械所引起的部分不良反应案例。

纪录片中，骨科医生史蒂芬塔尔患有不断恶化的髋关节问题，限制了他骑单车的爱好，因此进行髋关节置换手术，他选择金属对金属的ASR髋关节假体，手术6周后，参加了200英里的单车公路赛，没有异常，但是一年半后，史蒂芬塔尔的身体开始出现奇怪的问题。

史蒂芬塔尔怀疑是髋关节假体的影响，因此做手术将其取出。

纪录片显示，直到后来人们才发现，这种金属材质的髋部假体，会造成患者钴中毒，进而影响到神经系统，呈现类似阿尔茨海默病的症状。

根据国家药监局器审中心文章，有研究显示，与没有金属植入物的患者相比，金属髋关节植入患者血液中的金属离子（钴和铬）水平明显更高。这也表明金属离子7 微克/ 升（PPb）不能作为血液测量阈值判断植入物是否安全的最优指标。

而且除了金属离子水平，其他因素也会影响患者是否出现不良反应。

对于移除植入物的患者，他们血液中金属离子平均水平高于未移除的患者，股骨头部件和髋臼部件之间的磨损也高于产品上市前进行的测试结果。高于预期的磨损和血液金属离子水平可能与产品设计、手术操作等因素有关。

针对这种情况，FDA 正在与美国测试和材料协会（ASTM）等标准开发组织合作，制定标准，改进测试方法。

FDA还计划发布一份同行评审的白皮书，汇总金属植入物的科学知识，研究这些器械如何影响身体组织，肌肉和血液，以及金属成分如何溶解和与免疫细胞相互作用。

避孕植入物导致巨量出血和剧痛

拜耳的一款永久性避孕植入物名为“Essure”，因含有镍钛合金，出现了一些相关不良事件，这些不良事件报道和科学研究等引起了人们的关注。

2018 年12 月，FDA 修订了Essure 上市后研究要求，包括将受试者跟踪时间延长为5 年等。但在之前，已经有部分患者深受Essure的不良反应困扰。

根据纪录片内容，安娜是四个女儿的母亲，与丈夫讨论后决定进行绝育手术，在医生推荐下选择了Essure，医生说手术很轻松，不会有什么感觉。

然而在术后的三年时间里，安娜间歇性产生剧烈疼痛，甚至有一次在工作岗位上直接晕了过去，而且下体长期大量流血，体质虚弱，不得不频繁去医院。之后她做了子宫切除术，出血停止，但仍然时常产生剧痛。

同受其累的还有安琪儿，她曾是一名活泼的邮递员，但在植入Essure后开始高烧不退，并伴随持续性疼痛。后来安琪儿通过外科手术取出了Essure，但残留部分仍导致她常年剧烈头痛和体质虚弱。

纪录片显示，绝大多数医师只知道如何将设备植入人体，却不清楚该如何取出，Essure因带有大量的环状物，在取出时将不可避免发生撕扯，并导致部分零件残留于体内。

同时，由于其他医疗器械中使用镍钛合金的情况也有所增加，如心血管支架、导丝和其他微创手术中使用的器械等，FDA 计划发布关于在医疗器械中使用镍钛合金的指南草案，建议生产企业在其上市前申请中提交包括技术测试建议、标签、生产制造信息，以及可能影响体内材料分解因素在内的研究资料。

传统临床试验难以发现此类不良症状

除了金属髋关节和拜耳的Essure，有部分患者担心她们的慢性疲劳、认知问题和肌肉疼痛与硅胶乳房植入物有关，还有部分含动物源材料医疗器械可能存在传播牛海绵状脑病或疯牛病的风险。

对于这些风险，国家药监局器审中心文章显示，虽然大多数患者不会轻易受到过敏反应影响，但越来越多的证据表明，少数患者可能对植入式医疗器械中的某些类型材料有生物反应。

例如，产生炎症反应和组织变化，引起疼痛和其他症状。因此，FDA 想寻求方法，在患者接受金属植入之前，识别出哪些患者可能有较大的过敏反应风险，以便他们能够充分考虑植入器械的风险和受益。

但是困难在于，这些生物反应症状可能不会通过传统的临床试验被发现，因为有些症状有可能植入后数年才会产生，也可能只有个别患者才会出现症状。因此，迄今为止，大多数使用金属材料植入式医疗器械的患者未发现这些症状，只有少数患者报告出现了症状。

在监管层面，由于植入式医疗器械所使用材料的差异性大，包括金属、塑料、硅胶、动物衍生品，或者是这些材料的某些组合，加大了监管的复杂性和难度。

针对植入式医疗器械，FDA目前的监管举措包括两部分：上市前评价和上市后监管。

对于上市前评价，FDA于2016 年更新了《应用ISO10993-1 医疗器械生物学评价第一部分：在风险管理过程中进行评估和测试》，要求生产企业评价医疗器械的材料与身体接触时是否存在潜在的不良生物反应。

对于上市后监管，FDA 通过召回、上调产品分类或上市后安全性研究等方式，告知患者和医疗服务提供者该类产品新发现的风险或安全问题，以及如何降低风险。

目前，FDA 正在努力全面实施新的国家卫生技术评估系统（National Evaluation System for health Technology，NEST）。该系统将临床登记、电子健康记录和医疗账单索赔等数据以及其他来源健康数据联系起来，便于进行风险分析。

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