目的：通过住院病案首页质控提高住院病案首页质量，促进医院精细化管理，为三级公立医院绩效考核提供客观、准确、高质量数据。方法建立医院的住院病案首页质控体系，收集某院2018年7月1日至2019年6月30日所有出院病案共41237份，采用SAS9.4对比分析质控前后住院病案首页填写的错误率情况。结果建立住院病案首页质控体系后，住院病案首页的强制性、合理性、逻辑性三类错误率较质控前均有所下降，主要表现为：是否有出院31日内再住院计划的填写错误率较质控前下降了45.44%，差异有统计学意义(χ2=8501.2744，P＜0.0001)，职业填写错误率较质控前下降了72.43%，差异有统计学意义(χ2=22729.1288，P＜0.0001)；出生地址、工作单位地址、颅脑损伤患者入院前昏迷时间的填写错误率较质控前均有所下降，差异有统计学意义(P≤0.0001)；三级医师签名的错误率较质控前均有所下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。住院病案首页质控前后半年，某院住院病案首页错误的病案占比总体呈明显下降趋势。结论建立住院病案首页质量控制体系有效提升了住院病案首页数据质量，还需紧扣住院病案首页质控评分环节，加大病案督查和培训力度，各部门共同协作，完善某院住院病案首页的质控系统。

 住院病案首页是住院病案信息的综合反映，是医疗统计工作的重要资料，更是医疗质量、住院工作绩效和临床医学研究的重要数据来源。根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发[2019]4号)、《国家卫生健康委办公厅关于按照属地化原则开展三级公立医院绩效考核与数据质量控制工作的通知》(国卫办医函[2019]668号)等文件精神，某院自2019年1月1日开始建立了住院病案首页质量控制体系，以保证住院病案首页填写的完整性、及时性、精确性。为由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价这四个方面建立起来的三级公立医院绩效考核指标体系提供客观、准确、高质量数据，以加强医疗服务管理和提高医疗质量。

1、资料与方法
      

1.1资料来源  采用整群抽样的方法，收集整理某院2018年7月1日至2019年6月30日所有出院病案:其中住院病案首页质控体系建立前(2018年7月1日至2019年1月1日)全院19529份住院病案首页信息，和住院病案首页质控体系建立后(2019年1月1日至2019年6月30日)21708份住院病案首页的填写情况。

1.2研究方法
      

1.2.1建立住院病案首页质控体系  根据国家HQMS的要求以及《住院病案首页质量规范(2016年版)》的相关标准，结合该院实际情况建立了新的住院病案首页质控体系。内容如下：⑴由病案管理委员会、医务处和病案科成立病案管理质量控制小组；⑵建立某院住院病案首页考核标准和管理办法；⑶信息中心对电子病历进行了非空校验、逻辑校验等，实现智能结构化数据；⑷在病案统计管理系统里建立对住院病案首页的质控审核平台，对住院病案首页信息进行强制性、逻辑性、合理性检验；⑸病案编码人员参加有关住院病案首页填写和疾病编码的专业培训，获得国家疾病编码资质；⑹对全院医生进行住院病案首页填写培训，邀请院外专家授课；⑺每月完成全院医疗质量统计分析和住院病案首页质控分析报告，反馈给临床医师加以修改，并根据奖惩机制纳入绩效；⑻定期到每个临床科室进行住院病案首页填写培训，针对住院病案首页填写要点和质控难点就疑难病案和临床医师进行讨论；⑼每季度召开病案管理委员会，对每季度住院病案首页质控情况进行汇报，对住院病案首页填写常见错误以及扣罚病案原因进行解释。

1.2.2质量控制指标  设立质量控制监控指标：⑴住院病案首页质控错误率；⑵住院病案首页质控强制性错误率；⑶住院病案首页质控逻辑性错误率；⑷住院病案首页质控合理性错误率。

1.3统计学方法在电子病历平台导入住院病案首页数据，然后对住院病案首页进行审核。使用SAS9.4进行数据库建立及数据分析。采用例数(百分比、条形图)进行描述性统计，采用χ2检验对质控前后住院病案首页填写错误率情况进行比较分析,检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1住院病案首页强制性错误率  在住院病案首页审核的强制性错误里面，质控后住院病案首页主要诊断为肿瘤时的病理诊断编码、主要诊断ICD编码首字母为S或T时，损伤、中毒外部原因编码、是否有出院31日内再住院计划、职业的填写错误率均较质控前有所下降，差异有统计学意义(P＜0.0001)。其中，是否有出院31日内再住院计划的错误率质控后较质控前下降了45.44%，差异有统计学意义(χ2=8501.2744，P＜0.0001)，职业的错误率质控后较质控前下降了72.43%，差异有统计学意义(χ2=22729.1288，P＜0.0001)，见表1。

2.2住院病案首页合理性错误率  在住院病案首页审核的合理性错误里面，质控后住院病案首页的出生地址、工作单位地址、颅脑损伤患者入院前昏迷时间的填写错误率较质控前均有所下降，差异有统计学意义(P0.0001)。其中，工作单位地址填写错误率质控后较质控前下降了1.61%，差异有统计学意义(χ2=77.2735，P＜0.0001)；颅脑损伤患者入院前昏迷时间的填写错误率质控后较质控前下降了4.73%，差异有统计学意义(χ2=92.9347，P＜0.0001)。户口地址、联系人姓名、联系人电话填写错误率质控前后差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3住院病案首页逻辑性错误率  在住院病案首页审核的逻辑性错误里面，质控后住院病案首页的编码员、科主任、主(副主)任医师、主治医师、住院医师填写的错误率较质控前均有所下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中编码员的错误率，质控后较质控前下降了94.58%，差异有统计学意义(χ2=36784.1859，P＜0.0001)；质控时间的错误率在质控前为0.01%，质控后为0.00%，差异无统计学意义(χ2=0.4487，P=0.6063)。见表3。

2.4住院病案首页错误的病案占比逐月趋势  将住院病案首页中凡含有以上错误项目之一的病案归为错误病案。自2018年7月至2019年6月，该院错误病案占比总体呈现下降趋势，质控后错误病案占比较质控前下降和转折明显。且在2019年3月达到最低(11.02%)。见图1。

3、讨论
      

3.1实施效果分析  

通过此质控平台的使用，信息平台将三大类错误信息发送至医生站，及时告知医师修改住院病案首页，修改正确后，编目员再进行住院病案首页编目。同时，通过对临床医师的专项培训、医师-信息-病案编码员的多方联动、针对问题病案的讨论以及与对各临床科室的DRG绩效评价汇报、病例督查的奖惩机制等具体措施，住院病案首页审核的各类错误率明显下降，住院病案首页填写的诊断、手术操作及个体特征信息等得到了标准化、规范化的管理。这使得住院病案首页生成的医疗质量控制和单病种质量指标等医疗统计数据质量的准确性得以极大提高[6,7]，保证了三级公立医院绩效考核指标体系里面医疗质量、运营效率指标填报的完整性、准确性、及时性。也为也为DRGs评价、医疗科研、临床路径及医院管理等数据挖掘，提供了全面的医疗信息资源，更为管理决策者了解医院运营状况和医疗质量、正确把握医疗形式，提供准确可靠的统计学依据。

3.2存在问题

3.2.1信息系统不完善  结果显示，针对三级公立医院绩效考核的住院病案首页填写要求，质控前后住院病案首页必填项目的缺项最为明显。其中，以颅脑损伤患者入院前昏迷时间、是否有出院31日内再住院计划、Rh血型的漏填问题最为严重，错误率分别为42.91%、30.17%、8.93%；同时，Rh血型、婚姻、籍贯、离院方式的漏填情况甚至较质控前还更为严重。这与医院的信息平台功能不完善有关系：一方面，住院病案首页的患者基本信息仍需医师手工录入，暂无法实现从其他有关系统中直接获取；另一方面是某些住院病案首页必填项目暂未在电子病历平台中设立逻辑判断，校验功能不完善，医师不能获取系统提示，故住院病案首页填写质量不高。
      

3.2.2质控工作有待提高  今年上半年某院的住院病案首页质控工作仅针对国家HQMS对住院病案首页的审核要求，目前住院病案首页质控工作仍有三方面的缺陷：第一，尚欠缺对住院病案首页数据质量管理与控制指标的分析，如住院病案首页填报完整率和主要诊断选择正确率的分析等。第二，尚未制定《住院病案首页质量控制评分表》，住院病案首页的质控评分和等级评比这一块工作尚未开展。另外，今年上半年住院病案首页里肿瘤形态学编码、损伤中毒外因仍有遗漏，对主要诊断和主要操作的选择和编码水平还有待改善，病案编码员的专业性有待提高。
      

3.2.3临床科室自查不严  上半年数据显示，住院病案首页里科主任签名漏填率达到6.62%，主治医师签名漏填率达到1.11%，一方面反映出部分临床科室的医师不够重视病历书写，将病历书写的任务转交给进修和实习医师，导致病历书写质量下降。另一方面反映出部分临床科室由于科主任繁忙，导致医师们对病案自查不力，科室的三级医师负责制执行不够好，病案缺陷在关键环节上没有得到有效控制，最终降低了终末病案的质量。

3.3改进措施

3.3.1完善住院病案首页的质量控制  建立由医务处、编码员、质控专家及临床医师组成的质控小组，统一质控标准，完善病案督查，从而提高住院病案首页质量。⑴制定《住院病案首页质量控制评分表》，每月计算各临床科室的质控得分，分析住院病案首页数据质量管理与控制指标和必填项目填写情况并形成质控汇报，每月例行公布各临床科室住院病案首页填写情况。⑵每月严格执行病案督查，重点抽查非计划再次手术病例、死亡病例及用血病例，完善病案评级工作。质控小组每月汇总质量简报反馈至临床科室，在质控会议上就缺陷和整改情况进行通报，对书写优秀的病案的加以表彰和推广学习。⑶建立奖惩机制。将住院病案首页质控评分和病案评级与临床科室的绩效挂钩，提升临床医师对住院病案首页质量的重视程度，规范住院病案首页的填写。
      

3.3.2加强培训  临床医师作为病历书写者，对其加强培训至关重要。需在全院广泛宣传正确填写住院病案首页的重要性，重点培训首页填写完整性、主要诊断及主要手术及操作的选择，针对各专业主要诊断选择的难点和医师现场讨论，从源头规范病案首页填写质量，以保证在三级公立医院绩效考核工作中准确反映医院的医疗质量和管理水平。
      

3.3.3培养专业编码员  编码员掌控首页疾病和手术编码的关键环节，因此三级公立医院绩效考核对编码员的专业水准提出了较高的要求。这需要医院病案科建立编码员团队，增进专业人员并及时培养，同时编码员需要持续性的接受市内外的有关国际疾病分类编码的专业培训。此外，编码员在工作中发现问题要及时与临床医师交流，如发现违背主要诊断选择原则的错误，需及时与临床医师共同商讨来决定主要诊断的选择。
      

3.3.4完善信息系统  通过电子病历平台控制，能够提升病案首页填写的完整性、准确性。医院应大力开展医院信息化建设，加强对电子病历、病案管理系统的逻辑校验控制，保证医院能及时准确的为三级公立医院绩效考核提供高质量的数据源。

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