复盘银川互联网医保支付,医保局新政带来新机遇

线上医保支付,无疑是互联网医疗领域的一颗重磅“炸弹”。它如何掀起医疗行业的波澜,又会造成怎样的多米诺骨牌效应?

作者: 健闻谭卓曌 来源: 八点健闻 2019-10-09 09:49:49

现在:慢病患者网上复诊就可以拿药了


九月里一个寒冷的晴天,时钟报时7点整。胡清花缩着脖子,尽力躲避着肆虐的寒风。和往常一样,她快步穿过金海明月小区门口,去等公交车。


车里有不少上班族,但也有不少类似她这样体弱多病的老人。


她已经76岁了,有十多年的高血压病史,三年前又查出了糖尿病,每天要吃五六种药,每个月至少跑一趟医院复诊、开药。


频繁复诊,是胡清花最痛苦的事情。尽管每次开药只需几分钟,但挂号、缴费、就诊、取药都要排队,一折腾就是一上午。有时候遇到社区医院药不全,还要折腾到大医院。


在银川,预计有近17万名高血压患者,和胡清花一样,他们每个月像个钟摆一样,定时去医院挂号、看病、拿药。每次开完药,几乎都拎着一个鼓鼓的药袋子,里面装的药,足够服用一个月。


“因药就医”使患者痛苦,也让医院犯难。据一家三甲医院数据显示,该院每天3000多人次的门诊量中,约有40%是高血压、糖尿病等老年慢性病患者来开药。原本应“沉”在基层的慢性病患者涌向大医院,与疑难重症病人“抢夺”本就紧缺的医疗资源,无形间拖了分级诊疗的后腿。


这样的困境,因为互联网医院而改变。


10月1日起,《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法(试行)》正式实行,高血压、糖尿病患者足不出户,就可以实现线上医保支付、送药上门;复诊的慢性病患者处方药也可快递到家,并且享受医保报销。


操作方式很简单。参保门诊大病的患者,下载南风医生APP并注册,在首页点击“领取电子社保卡”,输入姓名、身份证号、手机号等信息,通过人脸识别的技术认证方式与人社部系统核对,可自动识别出该患者的门诊大病资格及病种。


患者自主选择在线签约航信景联互联网医院为定点互联网医院。确认签约后,上传门诊大病病历本首页,即可在线复诊延方,诊断完成后由接诊医师开具电子处方,并经双药师审核,试点期间免挂号费。


患者确认处方并提交订单后,自动跳转支付页面,进行医保支付,自费部分需个人支付,支付成功后等待药品配送。


过往:一次失败的试验


打通线上医保支付,银川早在2017年就开始尝试,结果却不尽如人意。


当年3月13日,银川市发布《互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法(试行)》,规定参保人员不仅可以用医保个人账户直接支付网上看病的费用,凡符合基本医疗保险“三项目录”范围的网上诊费,也可以医保报销。


线上看病,医保报销。这也意味着能吸引一部分患者,并且降低企业成本。一位行业人士提到,医保和商保是重要的支付方,互联网医疗行业不能缺少这样的买单方。因此,当时很多互联网医疗公司希望政府开放线上医保。


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银川市政府网站截图


银川市政府的态度是积极的。3月19日,银川市政府与15家全国知名互联网医疗企业举行了互联网医院集中签约仪式。在签约现场,银川市市长白尚成这样说:


“作为全国‘智慧城市’建设的领跑者和行政审批制度改革的先行者,银川市积极将大数据和互联网用于城市管理和民生领域,于去年12月引进了好大夫在线互联网医院。”


诊费线上报销的口子,当时只开放给了好大夫作为试点。


国家人社部门颇为紧张,在面临控费的压力下,银川却开放了线上医保报销的一个口子,会不会造成医保资金更为紧张?


于是,试点一年后,人社部专门到银川考察,并召开了一次内部会议。出席会议的不仅有银川市人社局、卫计委、发改局的领导,还有二十几家互联网医院企业代表。


一位行业人士记录了当天的会议内容,时至今日,他都非常震惊。“好大夫一年来在银川医保个人账户花费总计3972块钱,门诊统筹花费总计438块钱。全市60多万人参保,只有1000多人通过好大夫报销诊费。”在他看来,银川有300万人口,但只有1000多人通过线上报销,这很不正常。


惨淡的结果下,这一次试点悄无声息地停止了。


回溯:为什么两年前会失败


“为什么没有人用,背后原因是什么?值得仔细去思考。”丁香园创始人李天天认为,尽管互联网医院接入了医保,但线上和线下看病价格、报销额度差别不大。在银川,去线下医院找医生,并不像北上广那样难,见到医生还能面对面的交流,患者当然更愿意去找线下医生。


到了北上广,医生看病时间很紧张,就没动力参与互联网诊疗。“对于医生来说,在网上看个病是三块钱,在线下看病也是三块钱。并不会因为在网上看病,个人收入有所增加,或者带来更大的品牌效应。”


一位从事互联网医疗的人士指出,公立医院可以给医生职称评定、晋升渠道等更有价值的东西,但互联网医院目前只能给到薪酬待遇。收入往往不是医生最看重的因素。


在医疗资源匮乏的地方,患者没有动力在网上看病;在北上广这些医疗资源丰富、看病紧张的地方,医生没有动力去网上看病。在一位行业人士看来,这些根本矛盾没有解决,即使开放了医保支付,也不会促进行业发展。


在2017年3月19日的那场签约仪式上,银川市人社局局长尤峰或多或少,有所预见。他指出,医疗、医药、医保三者相辅相成,医疗体制改革发展离不开医保的支持。但在前期调研中发现,互联网医院由于一些政策没有到位,功能还没有得到全部发挥。例如:对互联网医院认可、电子处方与医保衔接、职称评定等问题,这些问题不解决,互联网医院还是一个边缘化的医疗机构,潜力没办法挖掘出来。


“当时政策上,只是补助一部分诊疗费。但真正的刚需在于,问诊了以后怎么解决支付问题。慢性病患者最大的特点是复诊延方,这才是最主要的刚需。”银川航信景联互联网医院总经理陈立波认为,在当时整个互联网医疗政策并不明朗的背景下,医保能迈出这一步,在门诊统筹费用这块能有一些突破,已经是很超前的一大步了,但这不是刚需。


转机:医保局新政来了


打通线上医保支付道路,看似走入了一个死胡同。


转机出现在今年8月30日。


国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格医保支付政策的指导意见》(下称《指导意见》),首次将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上,互联网+医疗服务将有条件地被纳入医保支付体系中。(见报道网上看病也能医保报销,公立医院主导的线上医疗迎来利好)


政策无疑重新燃起了行业希望。国家层面已经表态,银川在短短的18天之后,迅速做出响应。于是,出现了开头的政策,高血压、糖尿病患者线上拿药同样享受医保报销。

这次的政策有所不同,其一,原先是线上诊疗费用,医保报销,此次是药费。其二,限定高血压、糖尿病患者。


在相关行业人士看来,以慢病为切口,一方面源于慢病便于管理,医疗风险较小;另一方面,把慢病患者管好了,并发症会减少。自然而然,大病发病率降低,基金反而省钱。在李天天看来,病种和人群有限制,意味着政策较为包容审慎。未来一定会扩大人群和病种。但前期肯定需要试水,去积累一些数据。


虽然政策开了一道口子,如何监管骗保问题,仍旧是核心。行业人士指出,医保的顾虑在于,放开互联网,可能会影响基金管理安全。“刚开始接触到互联网,就会觉得不好管理,容易乱,收不住。都是出于这种担忧。”


而且以往对实体医院的监管,通过定期检查和不定期抽查来实现,网上医院该如何监管?银川市大数据局局长王川在公开场合表示,“互联网最大特征就是网上留痕,监控好数据,就可以监控其行为。通过网上监管,可以实现全过程连续监管,比线下的断点式监管更为科学、有效。”


此前约定签约互联网医院的企业,其服务器都存放在银川大数据中心,便于实时监管。据了解,此次医保部门将采用智能审核监控系统管好每一笔资金,避免线上线下重复用药。“通过人脸识别的方式杜绝人员代替,对7大项39小项来监控骗保,这样是能解决基金安全的问题。”陈立波进一步解释。


登台:扎根慢病的互联网医院


这次登台试点的,是一家叫航信景联的互联网医院,专注于慢病管理。


2017年,航信景联落户银川。总经理陈立波坦言,当时行业生存非常艰难,国家政策并不明朗。他们一直在等两个政策落地,一个是医生多点执业开放,一个是互联网医院牌照。“真的是整个行业的共同努力,一步一步地把互联网医疗做起来。水到渠成,促成了医保支付政策落地。”


成为试点医院,会不会担心像上一次一样“没有人用”?陈立波说:“对于患者而言,线下的健康管理没有做起来,有了医保支付是没用。但我们在两年时间里,把线下管理解决了,医保支付就有用了。”


落户银川之后,航信景联主攻了一件事:与银川市卫生健康委员会合作,开展高血压管理O2O模式试点和糖尿病MDM管理模式试点。


两个模式,异曲同工。向上和国家心血管病中心,向下和银川市第一人民医院、社区卫生服务中心/站/卫生院合作,形成医联体。要是小病和慢性病,患者可找到社区家庭医生。要是疑难杂症,可转诊到三甲医院。


起步之初,老百姓并不买账。陈立波说,面向的患者,年龄偏大,对互联网医疗并不熟悉,但他们的防范意识很高。


王玉春老人开始也不买账。因为年龄大,子女不在身边,高血压一犯,就头晕恶心。在孩子的再三劝说下,签约了“互联网+慢病管理”的试点项目,购买了智能血压计,每天自己在家里测量血压。


一天早晨,她测量血压时,收缩压突然飙升到157mmHg。随即,健康管理师就打来了电话:“王阿姨,刚监测到您的血压不太正常。”


智能血压计内部装有4G物联卡,每次测完血压,数据会实时自动上传到银川航信景联互联网医院的平台上,一旦血压超过正常值,平台通过大数据分析自动发出预警,预警信息会同时发给健康管理师、医生以及患者亲属,健康管理师会立即干预处理,并根据患者详情与医生协商决定是否上门、进社区医院或转诊三甲医院。


当天,在健康管理师的帮助下,社区卫生服务站通过远程会诊系统,王玉春与银川市第一人民医院的专家取得了联系,调整了药物服用量,血压也恢复正常。这一切发生的时候,系统还自动给老人的儿女发送了短信,告知老人的身体情况。


“真正做起来之后,患者疑虑就打消了。”陈立波说,目前,共与银川市19个卫生基层医疗机构建立合作,服务了245个小区,覆盖人群27.5万余人。这种模式已经服务高血压患者11383人、糖尿病患者4323人,获得了慢性病患者的高度好评。


健康管理,在一些业界人士看来,是一件费力不讨好的事情。陈立波也不否认,线下运营的成本很高。


此前,在药品配送方面,医保通道尚未打通。为了能给慢病老人提供方便,在各个试点服务的健康管理师们,会提供陪诊服务,陪同慢病老人到医院排队挂号、检查、开药,并送老人回到家中。


患者得到了便利,企业压力却很大。只要打通了医保,就可形成模式闭环。


未来:互联网医院怎么玩


政策的出台,释放了一个利好、积极的信号,尤其是便捷了患者买药。


李天天认为,短期之内,对企业来讲,并不会成为一个快速增长的推动因素。想接入医保,玩这个游戏,必须要接受医保控费的原则。“对于第三方机构来说,指望通过医保,去探索出一个快速成长的商业模式,我认为非常难,挑战非常大。”


也有业内人士认为,买药这一块,线上肯定会活跃起来。但在问诊咨询这一块,如果没有解决医疗高地医生没动力看、医疗低谷患者需求不大的难题,用起来的可能性不大。

一切仍处于摸着石头过河的探索阶段。


未来方向在哪?


陈立波认为,细分或许才是出路。互联网医疗的属性已经决定了其必须依托线下实体医疗机构的数据采集,所以,互联网医院不可能做成像三甲医院一样全面。它能走得更远,一定是在专科或某个垂直领域做得越来越透。


互联网医疗的盘子很大,只要小切口进入,仍旧有利可图。此次银川医保局选择了航信景联,或许也释放了一种信号——未来,每个地区可能会有一两家扎根本土的互联网医院。


线上医保支付的探索仍旧没有停止,一些互联网医院希望,线上医保诊疗费用仍旧可以纳入医保。


是的,那个曾经开放过、叫停过的政策,想被重新唤起。


“线上就医拿药,这个环节已经打通了,前面就医就是必要条件。对于我们来说,就很有必要把诊疗费医保报销再打通。”一位互联网医院从业者说。


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