医疗信息化深度报告:从美国医疗信息化发展历程看国内趋势与空间

相比美国,中国的医疗信息化行业呈现出:政策直接引导力度强、发展成熟度较低、资金投入比重较低、行业格局分散的特点。

作者: 东方证券 来源: 东方证券 2019-10-21 16:02:46

一. 美国医疗信息化行业发展回顾


1.1 美国医疗信息化历程总览


作为医疗信息化在世界范围的先行者,美国医疗信息化建设起步于 1970 年代,经历了四个发展阶段。1)1980~1990 年,医疗信息化主要是实现部门级应用和财务系统应用;2)1990~2000 年,医疗信息化开始进入到诊疗业务中,开始进行临床信息化建设。3)2000~2010 年,医疗信息化的重心逐步转移到全院级系统整合的电子病历(EHR)系统,并在 2015 年左右实现普及。4) 2015 年之后,医疗信息化主要用于支撑责任医疗系统的实现,核心是医疗信息互联互通以及控费。前两个阶段,美国医疗信息化主要目的是改善医院工作效率,由医院需求和政策共同推动;后两个阶段,医疗信息化的主要导向转向以患者为中心以及推动医保支付模式改革。


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美国医疗信息化的发展,经历了从自发建设到政策推广的转变。1996 年以前,美国的医疗信息化处于自由发展状态,医疗机构主要基于自身业务与管理需求进行自发建设。1996 年,HIPAA 法案颁布,赋予美国国家生命与健康委员会(NCVHS)医疗标准信息标准化建设的使命,标志着医疗信息化政策面推动的开端。2008 年,美国国会预算办公室(CBO)发布了针对医疗信息化成本利益分析的报告,其主要观点是:1)医疗信息化在提高效率和降低支出方面存在巨大潜力,但没有配套政策很难直接对医疗费用产生影响;2)由于 "流失"到医保、患者身上的收益存在,医疗机构自身对医疗信息化投资的动力不足,需要相关法规和政策进行推广。这一报告的发布,为美国医疗信息化的立法铺平了道路。2009 年,美国国会通过 HITECH 法案,规定医疗信息化详细标准的制定和奖惩措施,通过"胡萝卜"+"大棒"的方式推动 EHR 系统的使用的发展,成为美国医疗信息化发展的重要里程碑。


以 2009 年为分水岭,美国医疗信息化政策的发展可以分为起步阶段和加速落地阶段。


1)政策起步阶段(1996~2009 年) 1996 年,HIPAA 法案赋予美国国家生命与健康委员会(NCVHS)医疗标准信息标准化建设的使命,标志着医疗信息化政策面推动的开端。2004 年,美国发布总统令,要求在 10 年内普及 EHR。2005 年,美国卫生信息协会(AHIC)成立,负责对医疗信息化提供建议。2009 年,美国发布总统令,将医疗信息化做为美国医疗改革的一部分。


2)加速落地阶段(2009 年及之后) 2009 年,美国国会通过 HITECH 法案,规定医疗信息化详细标准的制定和奖惩措施,美国 EHR 建设路径逐步清晰,医疗信息化政策进入加速落地阶段。继HITECH 法案之后,美国在 2010 年、2015 年和 2016 年分别通过了平价医疗法案(Affordable CareAct)、MACRA 法案(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act)、21 世纪医疗法案(21st 6Cures Act),对电子病历有效使用、支付和价值挂钩、更大范围互联互通提出明确要求。


1.2 HITECH 法案推动电子病历快速普及


2009 年,美国国会通过 HITECH 法案,是美国医疗信息化发展的重要里程碑。


HITECH 提出有效使用概念,设置奖惩措施,以推广 EHR 的普及。HITECH 提出了有效使用(Meaningful Use,MU)概念,授权美国医保部门(CMS)制定有效使用(MU)的具体标准,包括对医院 EHR 功能的具体要求,及对医院在 EHR 的应用程度的考察要求。


MU 分为三个阶段,逐步增加对 EHR 功能的要求,以及 EHR 应用的深度和范围。第 1 阶段强调医疗数据的获取和存储;第 2 阶段强调数据在医院部门间的共享和交互,推动数据在临床诊疗的应用;第 3 阶段强调区域信息的互联互通,以促进医疗效果的改善。HITECH 批准了资金预算,给予在各阶段时限内达到 MU 要求的医疗机构经济奖励,对在时限后仍未能达标的医疗机构予以医保支付扣除 1%~5%的惩罚。


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MU 的实际建设慢于最初的政策预期。有效使用的三阶段设计为 EHR 建设提供了清晰的路径,但其建设周期慢于政策预期。第 1 阶段的考核时限,及第 2 阶段与第 3 阶段的考核内容和考核时限均进行了一定的调整。


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MU 第 1 阶段(2010~2014):医疗数据的获取和存储


MU 第 1 阶段的评价指标由 CMS 在 2010 年 7 月正式颁布,主要强调医疗数据的获取和数据的存储。政策适用范围包括美国的医院和由医生执业的独立诊所。以医院为例,MU 第 1 阶段要求其满足 14 项核心要求,另外要满足 10 个可选指标中的 5 个,总计实现 15 项医疗质量指标上报。


MU 第 1 阶段要求实现的 EHR 水平,和 HIMSS EMRAM 4 级要求基本一致。HIMSS EMRAM 是由 HIMSS(Healthcare Information and Management Systems Society,美国医疗信息与管理系统学会)针对医疗信息化在不同应用场景下的建设和应用水平的分级评价模型,采用 0-7 级 8 个级别的分级方式,0 级为最低级别,7 级为最高级别。


从覆盖率看,美国达到 HIMSS EMRAM 4 级的医院比例在 2010 年之后快速增加,至 2013 年已有49.3%的医院达到 4 级以上水平。


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MU 第 2 阶段(2015~2018):院内数据交互以及数据应用于临床诊疗


MU 第二阶段的评价指标由 CMS 在 2012 年 8 月推出,强调医院内部数据在科室间的交互以及数据在临床诊疗的应用。由于医院的实际落地情况慢于预期,CMS 根据实际情况在 2015 年 10 月进行了修正,MU 第 2 阶段最终的完成年限设定在了 2018 年。MU 第二阶段以第一阶段为基础,其多数核心要求是由第一阶段的核心要求或可选指标延伸而来。


MU 第 2 阶段的 EHR 标准与 HIMSS EMRAM 5 级~6 级的标准接近。2012 年 8 月标准公布后,HIMSS EMRAM 5 级渗透率增长就进入了快车道。2015 年,HIMSS EMRAM 5 级普及率已达到67%。


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MU 第 3 阶段(2018~):医疗信息在机构之间的互联互通


MU 第 3 阶段的具体标准在 2015 年 10 月公布,2018 年 6 月进行了修订。第 3 阶段 EHR 的要求与新一阶段的发展目标——互操作性相互匹配。CMS 制订的第 3 阶段标准重点关注通过 EHR 系统实现医疗信息交换、医疗管理协调等功能,以及基于医疗数据实现的公共卫生管理,患者个人数据读取等。


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HITECH 法案和有效使用(MU)标准阶段推进结合,有效推广了 EHR 在医院的普及。尽管有效使用(MU)标准经历了多次延迟和修订,但最终仍较好的完成了 EHR 建设工作。至 2018 年,应用 EHR的大型医院超过 95%,为医疗支付改革和医疗信息互操作性全面建设打下基础。HITECH 验证了医疗信息化可助力实现控费效果,使未来政策延续性有保障。从政策最终目的来看,HITECH 法案实施后,美国医疗卫生支出总额占 GDP 比重增长趋势得到了控制。


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1.3 医保支付改革对美国医疗信息化影响深远


ACA 法案:提高医保覆盖率,医保支付和诊疗价值挂钩


2010 年 3 月,美国国会通过了平价医疗法案(ACA),旨在:1)提高医保覆盖率;2)降低医疗费用。在提高医保覆盖率方面,ACA 法案通过约束保险公司,使其不得因投保人存在既往病史而拒绝赔付或限制保障范围,也不得因投保人生病而取消其保险计划;同时法案扩大了医保的覆盖面,要求实现全美公民均享有医疗保险。


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ACA 法案于 2010 年通过后,美国总体医保覆盖率从 2012 年进入一个快速上升期,覆盖率从原84%左右上升至 91%左右,实现了总体覆盖率的阶跃。


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ACA 法案的第二个目的是推动医保支付向按价值付费转变。医保支付方式是医保机构对医疗机构实施医疗项目后结算的方法,有效的支付方式可起到控制医保费用增长的作用。ACA 法案扩大了医保覆盖范围,将显著增大医保资金的压力。因此,ACA 同步推动支付费用由传统的按项目付费(Fee for service,FFS)向按价值付费(Value-based Reimbursement,VBR)。FFS 和 VBR 的核心区别是,前者根据医疗机构实施的医疗项目数量付费,后者根据医疗机构实施达到的医疗效果付费。


ACA 侧面推动了医疗信息化的发展:VBR 的付费金额控制需要根据医院实际医疗成本出发进行测算,VBR 推广需要以大量的医疗数据为依据,而这是以有效的 EHR 等医疗数据记录为基础的。


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MACRA 法案:医保支付方式和医疗信息化双线推进医改


2015 年,CMS 推动的 MACAR 法案公布,旨在推动支付方式向 VBR 转型,以及推动医疗数据的互操作性(interoperability,与国内的互联互通概念相似)。美国卫生部(HHS)将支付方式分为四个阶段:纯 FFS 机制、经调整的 FFS 机制、FFS 的替代支付机制和纯 VBR 机制。MACAR 法案支付方式向 VBR 转型做出具体要求:要求在 2018 年达到 90%的医院开始向 VBR 转型,50%的医院实现 FFS 的替代支付机制或纯 VBR 机制。


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21st Century Cure 法案:医疗信息互操作性


2016 年底通过的 21st Century Cure Act 在医疗信息化方面,提出了更加明确的要求,以推动互操作性进一步发展。由于隐私方面的担忧和 HIPAA 法案规定限制,医疗行业的互联互通推进速度慢于多数行业,21st Century Cure Act 加快了医疗信息互操作性的规范化,并要求健康信息按法律规定公开且可以分享,并将对屏蔽信息的对象进行处罚。


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既 MACRA 法案和 21st Century Cure Act 法案在立法层面推动互操作性建设之后,美国医疗信息化合作办公室(ONC)于 2016 年进一步把互操作性的发展划分为三个阶段,目标是在 2024 年建立全美范围的医疗信息互操作性。ONC 的互操作性发展路径图与 CMS 推动的支付制度改革相互绑定,推动医疗信息的互操作性建设与支付制度改革同步进行,实现互操作性建设的有效使用。


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1.4 小结:医疗信息化和医保支付改革交叉推进


纵览美国医疗改革政策,医疗信息化和医保支付制度改革交叉推进。


医疗信息化是实现医疗改革的核心工具。医疗改革要实现:1)实现医疗质量的提升;2)医疗费用增速控制。而要实现这两个目标,需要以医院医疗过程的有效管理为基础,医疗信息化是实现这一管理的有效工具。


支付制度改革和医疗信息化建设需要交叉推进。在推进支付制度改革前,必须通过医疗信息化的基础设施建设积累数据,而支付制度改革的深化必须与医疗信息化能力加强同步进行。随着支付改革的完成,医疗信息化驱动因素则会由医保方的政策驱动转向医院控费的内生驱动。


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二. 美国 EHR 行业格局变化显著,技术领先型公司优势持续扩大


2.1 美国 EHR 公司市场份额分化明显


2.1.1 Epic 和 Cerner 成为行业双龙头


美国 EHR 行业四巨头市占率总体提升。Epic(非上市)、Cerner[CERN.O]、Meditech(非上市)、和McKesson[MCK.N],四家公司的 EHR 产品在大型医院市场份额总计 77%,较 2005 年提高了 15个百分点。


EHR 巨头公司市占率出现分化,分化期对应于 MU 第 2 阶段。Epic 和 Cerner 实现了市占率的提升,成为全美 EHR 市场 TOP2。而 Meditech 和 McKesson 的市占率分别降低了 6%和 12%。分化主要在 2012~2016 年,在时间节点上对应于有效使用(MU)标准公布到实施的全阶段。


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Epic 简介:EHR 市占率全美第一


Epic 成立于 1979 年,是美国最大的医疗信息化厂商之一。2018 年,Epic 市占率全美第一,收入超过 27 亿美元,雇员超过 9400 人。Epic 的主要业务模式为 EHR 产品的开发和销售,提供以Chronicles 数据库为核心的集成化医疗信息软件。Epic 是私营企业,通过让员工持有大部分股份形成内部激励。另外,Epic 运营开支的 40%用于技术研发。


2003 年,全美最大的医护管理机构 Kaiser Permanente 采用了 Epic 的电子病历系统,Epic 确立了大型机构的市场定位。在 MU 第 2 阶段获得市场认可,Epic 在大型医院市场份额由 10%提升至26%。根据 KLAS 的咨询报告,Epic 的产品在医疗机构和个体诊所的受欢迎程度是最高的。


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Cerner 简介:美国 EHR 市占率最高的上市公司


Cerner 成立于 1979 年,是目前全球规模最大的医疗信息化厂商之一,市值超过了 230 亿美元,其主要业务包括核心 EHR 等传统 HIT 产品,及收入周期管理(RCM)、公共卫生管理(PHM)等新产品线。公司自成立以来一直保持着快速发展的节奏,2009 年以来,HITECH 法案推动医疗信息化发展对公司增速产生了明显的刺激作用,2009 至 2018 年公司营收复合增速达到 13.8%,净利润复合增速达到 14.1%。Cerner 预计至 2025 年,复合增长率保持在 7%-11%,这意味着公司预计在 2025 年实现 87 亿到 124 亿美元的收入目标。


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Meditech 简介:EHR 市场份额由全美第一降为第三


Meditech(全称 Medical Information Technology)成立于 1969 年,是一家私营的软件及服务提供商,主要向医疗保健机构销售信息系统。Meditech 的 EHR 产品目标客户主要为中小型医院,因此其产品在规模较小和预算不充足的医疗机构受欢迎。公司营收自 2012 年开始持续下降,伴随着EHR 市场份额的流失。2006 推出的 Meditech6.0 平台遇冷,使得客户满意度降低。2011 年,Meditech 再次遭遇客户流失,只有小部分客户转换到新版本平台。虽然公司解决方案价格较低,但是版本升级的附加成本较高(先前版本只需要更新,6.0 版本需要全部重新安装配置),使得一部分现有客户考虑替换其他公司的产品。为弥补北美市场颓势,Meditech 的业务从北美市场向非洲、澳洲、南美洲等地区拓展。


McKesson 简介:EHR 市占率下滑,最终出售该业务


McKesson(全称 McKesson Corporation)成立于 1833 年,是一家经销药品,提供医疗信息技术、医疗用品和护理管理工具的美国公司,在纽约证券交易所上市。2018/2019 年营收分别为 2084 亿美元/2143 亿美元,归母净利润为 0.3 亿和 0.7 亿美元。公司收入主要来自于药物分销,医疗信息化业务占比很小。McKesson 的医疗信息化产品主要来自于收购的公司。1999 年,McKesson 收购了医疗信息系统公司 HBO&CO,2016 年 McKesson 将其大部分 IT 业务与 Change Healthcare合并。McKesson 的 EHR 产品存在较多负面评价。2017 年,Allscripts 宣布以 1.85 亿美元收购McKesson 的 EHR 业务。Allscripts 将保留 McKesson 的 Paragon 用于小型医院,并将自己的Sunrise 用于大型系统。


2.1.2 MU 第 2 阶段强调数据跨部门整合,导致医院切换 EHR 供应商


EHR 供应商的市占率分化,直接表现是用户增减情况出现分化(净增长 VS 净流失)。


以 2015 年为例,Epic 和 Cerner 表现为用户数量净增长,而 Meditech 和 McKesson 的 EHR 用户净流失。部分 EHR 供应商流失掉了已有的存量客户,部分医院更换了 EHR 产品。


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医院更换 EHR 产品的前三大原因:功能需求、版本支持、规模匹配。根据 Capterra 做的用户(美国医院)调查报告,更换 EHR 产品的医院中,52%的医院认为原来的产品缺少必要的功能,28%的医院认为版本不再受到支持,20%认为和医院的规模不匹配。


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EHR 产品选择和 MU 第 2 阶段的表现得分呈现正相关性:哈佛大学、加州大学和密歇根大学的研究者用 6 个标准衡量医院在 MU 第 2 阶段的表现,发现医院在 MU 第 2 阶段的表现和 EHR 的选择呈现正相关:在 MU 第 2 阶段的 6 个标准分别表现较好的医院中,使用 Epic 的比重最高;在总体表现较好的医院中,使用 Epic 的比重也是最高的。同时,这一研究也表明,EHR 产品的同质化程度并不高。


(研究者采用的 6 个标准:电子处方系统(CPOE)输入的订单超过 60%;为患者提供查看/下载/传输(VDT)健康记录的能力;至少 5%的患者使用过查看/下载/传输(VDT)健康记录功能;转院的患者的药物(处方)得到协调;为转院患者提供病历的能力;转院患者电子化病史记录转移的能力。)


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我们整理了 capterra、allnurses 和 ehrintelligence 等网站上,用户和分析师对不同的 EHR 软件的评价,梳理了市场份额上升和下降的软件的评价。Epic 产品的优点主要分为三点:深度集成、功能齐全、标准化模块,而不足之处主要在于价格较贵以及用户使用门槛较高。而 Meditech 的 EHR产品主要优点在于成本较低。


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总结来看,MU 第 2 阶段对 EHR 系统的要求,不仅限于数据的记录,而且强调了数据跨部门的整合以支撑临床诊疗的应用,信息化的程度更深,要求也更高,所以更加侧重 EHR 产品是否具有统一的数据平台和技术平台,这是导致医院更换 EHR 供应商的重要原因。


2.2 美国 HER 龙头企业 Cerner 发展分析


我们对上面提到的 Cerner 公司的发展进行分析,以期对国内 EHR 公司具有一定的借鉴意义。


2015年之前,Cerner公司公司业务以 EHR为核心,并开始投入研发围绕医疗信息化的其他产品。公司的 EHR 产品主要包括 CernerWorks 和 DeviceWorks。


CernerWorks 包含根据客户业务需要所提供的专业服务和软件。基于 Cerner 的大量医院业务经验,对于多数客户提出的额外需求,Cerner 均有相关实施储备。Cerner 基于其丰富的技术储备为客户提供快速便捷的专业服务,至 2011 年,来自 CernerWorks 营收达到约 3.5 亿美元。


DeviceWorks 为客户提供不同医疗信息源的联通解决方案。通过 DeviceWorks,可将通过不同设备(如输液系统、医疗影像系统、药房系统)的相关数据汇总到患者的 EHR 记录中,以加强医疗的协同性、安全性和效率。


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借助医疗信息化相关政策的激励作用,公司营业收入快速上升。2009 年,HITECH 法案通过,EHR升级成为医疗机构刚需。在政策推动下,全美 EHR 渗透率在 2010 年至 2015 年间快速上升。公司营收也随着行业规模同时提升,2010 年至 2015 年,Cerner 营收复合增长率达到 19.1%。


研发周期尾段为营业利润率打开空间。在 10-15 年,公司的主要产品线 EHR 已基本完成研发,研发费用率逐渐走低,叠加公司销售费用率的逐步下降,为公司营业利润率打开空间。2010-2015 年期间,公司营业利润率保持在 20%左右的高位。


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2015 年以后,面对美国 EHR 市场趋于饱和的形势,Cerner 业务线走向多元化。主要包括 EHR替换市场、政府业务、创新产品业务三部分。


2015 年之后,EHR 系统替换趋缓。EHR 是医院核心系统,医院更换 EHR 面临高昂的成本和业务中断的威胁,现有系统已满足医院所需功能的情况下医院更换系统动力不强。根据HIMSS Analytics统计,2018 年前三季度发生的 EHR 替换主要被龙头 Epic 和 Cerner 包揽。


Cerner 政府业务:中标美国国防部和退役军人事务部 10 年长周期项目。公司和基础系统集成商Leidos 和 Accenture 于 2015 年 7 月共同中标美国国防部(DoD)的约 1450 所机构的整体医疗信息化项目,于 2017 年 6 月获得美国退役军人事务部(VA)的约 1600 所机构的医疗信息化项目。项目周期 10 年,是公司重要的未来收入保障。


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对于创新业务线,Cerner 围绕医院需求变化推出的 ITWorks、RevWorks、HealtheIntent、云等产品逐渐发力。


ITworks 为医院提供 IT 系统整体外包服务。ITWorks 为医院的 IT 设施提供运维和监护服务,使医院从其并不擅长的 IT 管理中解放,专注于医疗业务需求。ITworks 目前处于推广阶段,已获客户31 家,潜在客户预计在 400~500 家。


RevWorks 为医院提供收入周期管理服务(RCM)。随着美国支付制度改革,医院控费需求提升催生 RCM 需求,预计 2022 年医院端 RCM 市场空间可达到 330 亿美元(12.2%CARG)。Cerner推出的 RevWorks 与其 EHR系统基于相同平台,EHR的巨大市场份额将成为 Cerner 推广其 RCM的优势。至 2019 年,平台下已有 40%用户订购了 RCM 相关组件。


HealtheIntent 平台提供公共健康(PH)解决方案。HealtheIntent 提供对不同来源数据的汇总,转换和协调服务,及相关机构基于数据的实时分析和推送。至 2018 年,公司 HealtheIntent 业务拥有客户 144 家,未来预计 5 年复合增长率将达到 23%,2020 年后,PH 业务线将成为公司的营收增长的主要动力之一。


核心软件开始云化。公司也在推进软件业务云化并取得良好效果,2018 年软件业务收入中有超过40%是云收入。


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2015 年,Cerner 进入新一轮研发周期,营业利润率出现下滑。在 EHR 基本普及的情况下,Cerner加强了对新产品线的开发和销售投入。2015 年起,公司的软件开发投入和销售费用均出现较大幅度提升。在公司营收持续增长的情况下,成本上升导致公司营业利润率出现下滑,2018 年,公司营业利润率下滑至近年低点 14%。


长期来看,创新业务线和政府业务线是公司未来业绩增速的支撑。根据公司预测,2020 年后核心EHR 业务营收将面临下滑,RCM、PHM 等业务占比将达到 40%以上。叠加研发周期未来进入尾端,公司营业利润空间将进一步打开。


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总结来看,我们认为影响 Cerner 成长的因素主要有三点:市场份额增加、研发具有周期特征、创新业务扩展。


公司的技术平台和丰富的产品线提升业务粘性,市场份额持续增加。公司所有软件产品都基于统一的数据架构"HNA"及在此基础上打造的 Millennium 平台,能够实现信息的充分共享与应用的无缝集成,构筑了 Cerner 解决方案的强大竞争力。同时,产品全方面优于竞争对手,可以满足用户不断演变的医疗信息化需求。在 EHR 升级过程中,产品优势使公司的市场份额快速上升,奠定公司行业龙头地位,为创新产品推广打开空间。目前,Cerner 的传统软件依然基于"HNA",而云相关系统则基于 HealtheIntent 平台。


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公司研发具有周期性,产品成熟后销售和开发成本费用率降低,营业利润率走高。项目实施效率提高与软件研发成本压力下降是公司盈利能力增强的重要因素。2015 年以前,公司处于 EHR 产品研发周期,随着 EHR 产品完成度提高,公司研发费用率逐年走低,营业利润率提高。2015 年以后,公司进入 RCM 等新产品开发阶段,研发和销售费用提升。展望未来,随着新产品研发逐渐完成,营业利润率可能将再次提升。


公司的创新业务线扩展,稳固收入可持续性。Cerner 在其他业务上的研发,比如 ITWorks、营收周期管理(RCM)、患者健康管理(PHM)等系统软件服务,有力地支撑了在 EHR 系统市场增长率下降时的公司收入增长。公司不断扩展服务业务,使得公司对医疗机构而言不仅是单纯的 IT 解决方案供应商,而成为了紧密的业务合作伙伴。从数据来看,一次性收入的比重在 2017 年已下降至 12%,预计至 2025 年将进一步下降至 8%,实现在 EHR 市场饱和情况下公司营收的可持续发展。2019 年 7 月 30 日,公司宣布与亚马逊 AWS 深度战略合作,以加速云化进程、增强 AI 等新技术应用。


三. 中美对比:国内政策周期开启,行业持续高景气可期


3.1 中国医疗信息化政策梳理:电子病历建设和医保支付改革交叉推进


我国新一轮医改启动于 2009 年,电子病历建设被划为重点。2009 年,中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),拉开了新一轮医改的大幕。《意见》指出为了实现深化医改的总体目标,保障医药卫生体系有效规范的运转,必须"大力推进医药卫生信息化建设","建立实用共享的医药卫生信息系统",明确规定各类医院必须"以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设"。之后,国家各相关部门的一系列深化医改、卫生管理、"十二五"、"十三五"规划等重要文件和工作部署中,都对医院信息化提出了建设目标和要求。


在这轮"新医改"中,我国电子病历建设和医保支付改革两条路线交叉推进:逐渐推广和完善的医疗信息化系统是医保支付改革的基础,而支付制度改革为医疗信息化产生需求拉动。


1)国内电子病历建设路线:从初步提出到分级标准落地


根据电子病历政策特点,可以分为两个阶段。


第一阶段(2009 年~2014 年):医疗信息化建设目标提出,电子病历得到初步推广。根据中国医院协会信息管管理专业委员会发布的报告,这一时期的医院信息化建设快速推进了电子病历的应用,使得医院精细化运营管理成为现实。在取得诸多成就的同时,我国医疗信息化在这一阶段的发展仍然存在一列的问题,主要包括:缺乏顶层统筹机制和路线图、缺乏适合国情的医疗信息化标准、产业技术相对薄弱、对应用效果的评价不够重视。


第二阶段(2015 年之后):电子病历分级和评价标准出台,医疗信息化建设开始加速落地。2015 年,国务院发布《全面医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》,强调到 2020 年实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据基本覆盖。之后,国务院、卫计(健)委等部门出台一系列政策和标准,确立了电子病历的详细标准和分级评价体系,明确了电子病历建设的时间节点和发展路径,直接推进国内的医疗信息化建设加速落地。


2)医保支付改革路线:从全民医保到精细化的 DRGs 付费制度


我国医保支付改革以全民医保覆盖为背景,实现医疗机构和患者利益的激励相容。


2011 年-2014 年,国内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、以及新型农村合作医疗三项基本医疗保障参保(合)率稳定在 95%以上。在我国全民医保接近实现的情况下,医保费用压力不断攀升,控费需求成为医保改革的动力。


为实现医疗机构及医生和患者利益的"激励相容",我国先后推行了总额预付、按床日付费、按人头付费等改革措施。由于医保经办机构专业化程度不够,各地政府基本上在实践中都采用了总额预付制这种相对简单的支付方式。由于国内医疗资源匹配不均,跨地区就医现象严重,在病人来源构成不稳定的前提下,医保机构无法根据历史信息及年度增长率来确定医疗机构的预付总额度,总额预付制起到的"激励相容"作用有限。因此,我国采用精细化的 DRGs 付费制度以改善这种局面。


DRGs 付费制度在国家层面逐渐推广,以控制医保费用过度增长。


DRGs 有利于医院提高管理能力和效率,避免过度医疗产生费用浪费。DRGs(Diagnosis-RelatedGroups)指的是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类,形成疾病诊断相关分组,就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准(俗称"一口价"),向提供住院服务的医疗机构支付费用。DRGs 于上世纪七、八十年代诞生于美国,随后推广至欧洲、亚洲多国,成为世界各国医改是否成功的标杆性指标。传统的项目付费方式,支付方是医保部门,分为社保和新农合,且都不制定医疗服务和药品价格,在这种付费体系下,医疗机构如果想取得更多的利润,会过度开药和提供过度的检查,进而产生医保费用的浪费。DRGs 通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。


我国 DRGs 制度建设处于起步阶段。2015 年之前,北京、上海等城市开展了地方性质的 DRGs 试点。2015 年,国家卫计委的医政医管局,成立了国家 DRGs 质控中心,在北京版 DRGs 的基础上发布了 CN(Chinese)-DRGs 模式,并在全国 15 个试点城市推行。2017 年 1 月,发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》,逐渐扩大按病种收费改革范围。2017 年 6月,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。2018 年,国家医疗保障局正式成立,成为 DRGs 的主要推手。2018 年底,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》将我国 DRGs 向具体实施再推进一步。整体来看,我国 DRGs 处于起步阶段,未来还有很长的发展道路。


DRGs 付费制度对国内医疗信息化行业起到需求拉动作用。以合理控费为最终目的,DRGs 的实施是以医院高效的管理能力为基础的,因此对医院的信息化水平提出了更高的要求。DRGs 数据来源于病历数据首页,因而医院电子病历系统数据填写的准确与完善至关重要。同时 DRGs 需要安装分组器,分组器得建设也需要医院加大信息化投入。我国 DRGs 付费制度目前处于起步阶段,随着这一制度在全国范围的推广和深化,国内医疗信息化的需求也得到不断拉动。

对比中美医疗信息化政策发展,我们总结了两者的共性和不同:


共性:中美医疗信息化政策发展的共性是,推动电子病历应用的政策和医保支付改革政策交叉推进,共同促进医疗信息化建设。


不同:美国医保支付制度已经发展到医保支付和价值挂钩的阶段,这是建立在美国 EHR 系统高普及率和较高的完善程度的基础之上的。另外,美国电子病历相关政策已经进入强调区域信息互联互通的阶段,我国尚处于强调全员级电子病历的建立和推广的阶段。从政策的发展阶段来看,我国医疗信息化建设仍然有广阔的发展空间。


3.2 中国医疗信息化发展有较大的提升空间


我国电子病历分级标准和美国的有效使用(MU)标准存在对应关系。根据 2018 年卫健委颁布的《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》,我国电子病历系统应用水平划分为 9 个等级,0 级为最低等级,8 级为最高等级,每一等级的标准包括电子病历局部系统和对医疗机构整体系统的要求。我国电子病历系统的分级和美国有效使用(MU)标准对应关系如下:


1)0~3 级相当于美国 MU 标准第 1 阶段,即建立部门内部的电子化记录系统,部门间数据交换未建立;2)4~6 级相当于美国 MU 标准的第 2 阶段,即建立部门间的数据交换共享,实现数据对临床诊疗决策的支持。3~4 级强调建立部门间的数据交换和共享,属于 MU 第 2 阶段的初级部分,5~6 级强调的是电子病历数据对临床诊疗决策的支持,属于 MU 第 2 阶段的终极部分;3)7~8 级对应于美国 MU 标准的第 3 阶段,强调区域医疗信息共享以及医疗安全和质量的管控。


目前,国内电子病历系统应用水平相比美国尚有较大差距。根据 2019 中华医院信息网络大会相关信息,2018 年,我国三级医院电子病历平均应用水平为 2.81 级,二级医院平均应用水平仅为 1.35级。2011-2018 年,全国约有 7000 家医院参与卫计委电子病历分级评估,截至 2019 年 6 月,国内通过五级及以上的医疗机构只有 85 家,仅占全国总医院数量的 0.26%,占参与评审医院数量的1.21%。美国通过 HMISS 五级及以上的医院,在 2017 年的占比就已高达 70%。相比美国,我国电子病历应用水平尚有较大差距。


我国电子病历系统在 2019~2020 的发展目标,仅相当于美国 MU 第 1 阶段。根据卫健委在 2018年颁布《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)》,到 2019 年,国内所有三级医院要达到分级评价 3 级以上;到 2020 年,所有三级医院要达到分级评价 4 级以上,实现全院信息共享,初级医疗决策支持;二级医院要达到分级评价 3 级以上,实现部门间数据交换。从整体发展水平来看,我国 2019~2020 年医疗信息化的发展目标,仅相当于美国 MU 第 1 阶段的水平,仍然存在发展空间。


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我国电子病历的渗透率较低。根据中国医院协会信息管理专业委员会(CHIMA)对 484 家医院的统计数据,2017-2018 年度,国内电子病历渗透率只有 39%,临床决策支持系统的渗透率更低,只有 15%,而美国电子病历在大型医院(有住院服务的医院)渗透率已经超过 95%。


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国内现有电子病历系统的集成度较低。电子病历系统的集成化,是实现各部门数据共享交互以及数据支撑临床诊疗的基础。根据 CHIMA 的统计数据,2018 年我国三级医院的电子病历中,仅医嘱处理系统集成度超过 50%,其他系统,比如实验室信息管理系统(LIS)、医学影像存档与通讯系统(PACS)的集成度均低于 50%。


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中国医疗信息化资金投入比重较低。从资金投入来看,美国医疗机构在信息化方面的投入占总资金投入的 3%-5%,国内医疗信息化投入占上年的比重主要集中在 0.1%-2%的区间。


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我国医疗信息化市场份额较为分散。从市场份额集中度来看,美国 EHR 市场格局趋于稳定,前 5-6 家占据大型医院的市场份额超过 80%, TOP2(Epic 和 Cerner)在大型医院的市场份额就达了56%。而国内医疗信息化公司多达五六百家,市场份额较为分散。根据 IDC 的报告,2018 年,中国医疗信息化行业规模为 492 亿元,以此推算,国内 5 家主要的医疗信息化上市公司(卫宁健康、创业慧康、思创医惠、和仁科技、久远银海)市场份额处于 0.6%至 3%之间,市场较为分散。


小结:相比美国,中国的医疗信息化行业呈现出:政策直接引导力度强、发展成熟度较低、资金投入比重较低、行业格局分散的特点。


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美国 医疗信息化 DRGS 电子病历

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