在发达国家利用互联网技术进行医疗活动已经成为一种常态。早在1999年，美国护士协会就将远程护理纳入了护理实践标准[1]。在国外护理工作模式的启发及共享经济的催化下，我国开始尝试将互联网信息技术运用于护理工作。国家卫生健康委于2019年2月发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点方案（以下简称《试点方案》），确立北京、天津、上海、江苏、浙江、广东为首批“互联网+护理服务”的试点城市[2]，标志着“互联网+护理”将正式步入官方轨道。

延续护理是整体护理的重要一环，许多慢性病、术后及失能患者仍有长期居家护理的需求，在“互联网+延续护理”服务模式下，患者可以直接通过手机预约护理项目，由医疗机构中具有执业资格且有相关资质的护士接单为其提供上门护理[3]。在我国人口老龄化程度不断加重、养老需求日益增加的趋势下[4]，“互联网+延续护理”不仅可以打破时空的局限精准应对和满足多样化的养老需求，还能优化配置医疗资源[5]，以确保护理工作的延续性，同时能增加护士的收入。但我国“互联网+延续护理”模式处于刚起步阶段，发展尚不成熟，由于涉及到护士多点执业的问题，仍存在诸多的弊端[6]，这些都严重阻碍了“互联网+延续护理”的可持续发展。

随着“以人为中心”的医学模式转变，加上如今紧张的医患关系环境，患者的健康与安全保障已成为护理服务中的重要内容[7-8]。因此，对“互联网+延续护理”服务的风险管理迫在眉睫。本文基于“互联网+延续护理”服务中实际情况，阐述了其过程中可能遇到的风险问题，并进行风险因素分析，提出有针对性的防控策略，以确保患者和从业护士在服务过程中的安全。

1“互联网+延续护理”风险定义

“互联网+延续护理”服务风险是指患者在接受医疗机构提供的以信息技术为基础的上门护理服务中可能遇到的一切不安全事件[9-10]，该风险具备了客观性、损害性及不确定性3大特征[11]。

2“互联网+延续护理”风险类型

2.1 患者角度

2.1.1经济风险。指患者接受到的服务价值与其成本不匹配，或在购买和使用服务的过程中产生的金钱损失[12]。服务结束后，患者需要通过网络平台支付服务费用，若平台出现运营或监管问题，可能会给患者造成经济损失。目前每所医疗机构的服务定价尚不统一，服务费用的产生涉及到医疗耗材费、交通费、服务费等成本，一次上门护理的价格可能是医院的几十倍，可能会引起患者对医疗机构甚至对护士的不满。

2.1.2心理风险。是指患者在使用服务之后产生的心理焦虑、担忧或其他不适的心理状态[13]。由于“互联网+延续护理”属于新生事物，很多患者对此认知程度不够，对服务的各方面都会产生担忧和顾虑。期望度较高的患者可能会担心服务效果不能满足自身预期；有的患者会担心护士技术、服务质量不好，会危害自身健康。

2.1.3健康风险。指服务对患者身体或健康造成的危害[14]。有的护理操作对无菌环境的要求较高，若在操作过程中发生器具污染，会增加患者身体被感染的风险；其次，护士的资质、技术水平以及操作的规范程度都会对患者的身体健康造成一定影响；护理后的医疗垃圾若处置不当，混入生活垃圾中会造成家庭环境污染，从而不利于患者及家属的健康。

2.1.4隐私风险。指患者个人或家庭信息被泄露的可能[15]。患者预约服务前往往需要在平台上注册个人信息以生成账户，护士在服务前也会对患者的所有信息进行审查评估，在数据的采集、使用过程中一旦系统出现纰漏，或护士不遵守职业操守，都会造成患者的隐私泄露。 

2.2护士角度

2.2.1 职业暴露。护士在非医疗环境中进行护理操作，职业防护措施不如医院完备，一旦护士在患者家中发生职业暴露，可能会对其身体和心理造成一定程度的伤害。

2.2.2健康风险。提供“互联网+延续护理”的护士多为医疗机构中的全职护士，较少有专职护士。护士除了承担日常医院的工作，大多都是利用夜班后的休息时间为患者提供上门服务，高强度的排班不利于护士的休息，长此以往可能会对护士的身体健康造成影响。

2.2.3人身风险。有的患者住在偏远地区，护士在途中容易迷路或者出现突发的交通意外；患者家中若有宠物，护士一旦发生了宠物咬伤或抓伤，会对护士的健康造成损伤；还有的患者或家属由于各种原因可能会对护士进行言语侮辱、性骚扰、暴力威胁等行为，这些都会对护士的人身安全造成严重危害[16]。

2.2.4 心理风险。护士一旦在上门服务的过程中发生上述任何意外，都有可能会对护士的心理造成伤害。

3 “互联网+延续护理”风险因素分析

3.1系统缺陷 

首先，很多医院预约平台的功能和质量参差不齐，往往需要投入大量的人力、资金进行运营和维护。一旦系统出现漏洞或者不稳定状态，不仅会影响用户的使用，严重可能会导致患者信息泄露或者经济损失；其次，系统操作程序若过于复杂将不利于患者尤其是老年人的使用；另外，平台缺少服务后的质量评价体系，将不利于供需双方的矛盾调和及服务质量的持续改进。

3.2 医疗机构 

医疗机构缺少对从业护士的准入、请出和培训机制，护士的资质、技术都将难以保障，不利于患者的健康和安全；若没有明确的服务流程或标准路径，不利于“互联网+延续护理”工作的顺利开展；缺乏应急预案，将不利于护士和医疗机构快速、准确地应对突发事件；患者和护士一旦发生矛盾和纠纷，没有专门的投诉途径和专员处理，会激化护患矛盾，不利于医患关系的维系；服务前若缺乏对患者的风险评估，会加大上门护理的难度和风险[17]。

3.3患者因素 

很多有延续护理需求的患者年龄普遍偏大，文化程度不高，对新生事物尤其是互联网技术这一块缺乏认知，这将不利于患者理解“互联网+延续护理”服务内涵和方式；患者的家庭收入会影响其对服务方式的态度和选择；有的患者期望度过高，若服务难以达到心理预期，则会影响患者对护理服务的满意度，容易引起患者的投诉。

3.4护士因素 

“互联网+延续护理”对护士要求具备更高的信息化素养，护士若不懂得使用新技术，会不利于其延续护理工作的顺利开展；护士的能力是“互联网+延续护理”服务质量和安全的保障[18]，若从业护士的护理技术、沟通能力、服务态度、职业道德和责任心不高，都会引发患者对护士的不满和不信任；“互联网+延续护理”最能考验护士的应急处理能力，一旦发生各种应急事故，护士若不能及时沉着应对处理，可能会直接或间接造成对患者的人身伤害。

3.5其他因素 

目前很多城市都出台了“互联网+延续护理”工作的实施方案，但相关的法律法规还不够完善，权责划分不明确，这些都阻碍了“互联网+延续护理”的开展[17]；另外，“互联网+延续护理”涉及到医用耗材、交通费、服务费、保险费等开支，一次花费高于院内护理费用，高昂的服务成本且没有统一的定价标准，加上长期护理保险机制尚不完善，普通家庭患者往往会难以承受高昂的服务费用，不免会产生不满的情绪；在社会舆论的影响下，医患关系日益紧张，或多或少影响到患者对护士和服务本身的看法[19]；“互联网+延续护理”需要依托网络平台，一旦信号不好，或者遭遇天气的变化，这些不可抗拒因素都会影响到患者顺利接受服务。

4 “互联网+延续护理”风险管理策略

4.1建立延续护理服务部 

开展“互联网+延续护理”服务是医院发展的必然需求，设立一个具有管理、指挥、调度等职能的专门科室，是保障“互联网+延续护理”工作顺利开展的前提条件[20]。医院应做好延续护理服务部门的建设，完善其职能、服务流程、规章制度、应急预案等，在统一组织架构下进行护士的筛选、考核、培训、调度、监管，投诉处理等工作，制定护理文书书写规范、医疗废物处置流程等各项文件的制定。

4.2护士的筛选和管理 

要有明确的准入、请出原则，将有违反过相关规定的、不良执业行为记录的护士排除在外；准入原则应根据《试点方案》中对从业护士的要求：具备5年以上临床工作经验及护师以上专业技术职称；专科护理操作，如造口护理、PICC导管护理、腹膜透析等需由具备相应资质的专科护士进行；一旦护士接受到投诉次数超过3次以上，经核实后，该护士不得再次从事延续护理服务；定期模拟演练各种应急事件，培养护士的应急处理能力，让护士明确“互联网+延续护理”的工作流程、知晓并熟练掌握应急处理预案；制定规范的服务话术，以确保和提升护士在语言沟通协调方面的能力；加强护士职业道德建设，保障患者隐私，尤其有精神疾病或梅毒、艾滋等传染性疾病的患者；充分发挥专科护士的职业价值，给有能力的护士更多机会，以减少人才的流失；设定考评机制，对其进行定期考核，考核不达标的护士，针对性地开展培训，对于多次不达标的护士，取消其上门服务的资格。 

4.3建立应急救援团队 

延续护理一旦面临突发意外，可以启用由多学科部门组建的后备援助团队力量，以确保延续护理的安全进行。

4.4明确风险评估 

上门护理前对病人进行评估与沟通是准确了解其病情、发现潜在风险最重要的一环[21]。申请服务前应对患者进行首诊，对患者的疾病状况和护理需求进行全面评估，明确告知服务内容、流程、收费标准、可能存在的风险及风险等级、权责明细，并签署知情同意书；出诊前，护士和医疗机构需对患者进行风险评估，主要对患者及家属是否有精神病史或暴力倾向、吸食毒品、是否有宠物、居住地是否偏远（以确保交通、信号通畅及周围环境的安全），若患者有不适合的护理操作应及时告知，并向家属交代清楚，或给出其他建议方案，避免产生不必要的纠纷。

4.5规范服务范围 

结合医院的实际能力和现实情况，在国家《试点方案》[22]准许的情况下进行服务项目的开展。涉及药品（除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性毒性药品、需皮试的药物、强心剂及抗心律失常药、中枢神经兴奋剂、抗休克药、血液制品、生物制品）的服务，应出具本市医疗机构医师开具的处方，并经药师审验合格方可使用。应尽量避免静脉输液、特殊途径给药等高危操作[23]。

4.6加强与互联网平台的合作与沟通 

在用户的反馈下，不断完善平台的功能和质量；同时加大对平台的投入和维护力度，全程信息化监督管理，开发智能化工作量统计系统、病历资料存储系统等，为延续护理工作增加便捷性；做到服务全程数据留痕，有迹可循；运用指纹识别、人脸识别系统等多种身份认定方式，落实服务对象双评估制度，保障护患双方的人身安全。

4.7合理制定费用 

结合医院和本地实际情况合理定价、明码标价，对于每项服务和耗材的费用明细进行公示。加快完善长期护理保险机制，有效减少患者经济负担。

4.8保障从业护士安全 

为从业护士配备便携式工作记录仪，手机定位装置、一键报警装置，必要时可与公安系统联网互通。一旦护士发生任何意外，能最大程度地保障护士的人身安全。

4.9妥善处理投诉 

开设“线上+线下”投诉途径，设立投诉专员，以公平、公正的原则负责处理各种投诉纠纷，同时向家属做好解释和安抚工作；定期收集患者的反馈意见，上报、核实并整改。

4.10制定应急预案 

应急方案应涉及：护士在途中突发交通事故，或因天气、信号问题等迟到，被宠物咬伤，被患者或家属攻击，发生职业暴露等情况；患者于家中跌倒、坠床、心跳骤停、非计划性拔管、窒息等情况。完善这些应急方案和标准流程，能最大限度保障护患双方的人身安全，减少损失。

4.11启用服务对象黑名单 

黑名单制度是指对个人或者企业的违法行为进行惩罚性信息强制披露的制度[24]。对于患者或其家属有骚扰、语言暴力、威胁、攻击，使用虚假、冒用他人身份信息，拒绝交费、恶意爽约等行为，将其不良行为记录于诚信档案。

4.12购买护患双向保险 

互联网平台与医疗机构应该与正规保险公司合作，为每单所服务的患者和从业护士购买意外险、责任险、让双方无后顾之忧，能切实保障二者的人身安全。

4.13建立互评机制 

注重评价主体的多元化，完善“互联网+延续护理”的服务评价体系，促进护患之间的互相监督、互相理解，让护患关系更融合，共同促进服务质量的提升。

4.14注重社会舆论的宣传和正面引导 

在提升社会群体对“互联网+延续护理”知晓度的同时，社会媒体应树立正面的舆论导向，维护和谐的医患关系，为“互联网+延续护理”服务的顺利开展营造良好的舆论环境。

5 小结

目前，我国很多城市已逐步开展了“互联网+延续护理”实践，该模式在给患者带来诸多便利的同时，也存在一些本文所述的弊端和局限性。因此在开展服务前，医疗机构应充分考虑到服务潜在的多种风险，尤其是对服务对象的差异性评估，主动与监管部门、互联网平台合作，将风险防范纳入护理管理的重点工作，共同提高“互联网+延续护理”服务的可实施性和安全性。

单位：南昌大学护理学院 

通信作者

何朝珠：南昌大学护理学院院长,教授,博士生导师

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