破解“DRG焦虑”,期待更多思路!

10月下旬,国家医保局对十三届全国人大三次会议第1319号建议做了答复。答复称,国家医保局正在组织对30个试点城市DRG模拟运行的评估,评估通过后将正式开始模拟运行。而按照去年6月发布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》要求,30个国家试点城市2021年将启动实际付费。

作者: 健康报 来源: 健康报 2020-11-20 17:16:26

10月下旬,国家医保局对十三届全国人大三次会议第1319号建议做了答复。答复称,国家医保局正在组织对30个试点城市DRG模拟运行的评估,评估通过后将正式开始模拟运行。而按照去年6月发布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》要求,30个国家试点城市2021年将启动实际付费。


同时,受经济下行和新冠肺炎疫情的叠加影响,医院普遍过上了紧日子。在这种情况下,面对DRG的正式落地,医院普遍存在“DRG焦虑”。


让医生更服气


每到晋升的时候,就有医生反映:科研和教学能力很容易评价,但是临床能力不好评。“如今,DRG提供了测量方法。”浙江省台州恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸举例,作为DRG应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。如果同一病组的病人,某医生收治的CMI指数是1.5,另一位医生是0.8,那么两者的能力一目了然。对于临床行为,“用这个比,医生往往比较服气”。


“虽然DRG是个支付工具,但是在医院管理上也有比较好的导向作用。”首都医科大学附属北京朝阳医院副院长李晓北对此深有感触。他说,一个重要导向就是规范医师行为,能比较好地指导医院及医务人员科学合理地利用医疗资源、缩短平均住院日、提高医疗服务水平及降低整体医疗费用。


医生的工作也相对更纯粹。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉说,DRG的分组原理取决于3个要素,即疾病严重程度、治疗方式以及本组内疾病的资源消耗,这3个要素相似就可以分在一个组进行收费和支付。支付标准通常是按上一年度的平均水平来制定的,因此治疗过程中,医生不用想是赔钱还是赚钱,只需专注诊疗。


中国医学科学院阜外医院医保物价办主任鲁蓓也表示,应用DRG自动对照系统计算分组条件、分组额度高低等,可以让临床专家有更多时间和精力关注临床诊疗质量。


确实,不少医院反映,实施DRG付费后,过度医疗得到一定程度的抑制,住院患者治疗费用的增幅也得到控制和下降。对此,陈海啸说,DRG支付改革后,医院需要从创收模式转变为成本控制模式,医生则需主动选择能提质、增效的医疗行为。


浙江省金华市中心医院党委书记袁坚列表示,推行DRG最关键的目的是推动医院精细化管理,将公立医院绩效考核和DRG的相应数据纳入医院管理体系、质量体系,可以有力地促使各方面管理的推进。越早推行DRG,越有助于降低医院运行成本。


试出来的问题


DRG付费也有很多需要完善的地方。陈海啸说,比如,门诊患者的费用可能会增加。“这是由于住院病种的DRG打包支付,许多医生和临床科室会将非手术项目从住院中剥离,出现医疗费用向住院前检查和出院后门诊转移的趋势。”


而且,一旦遇到复杂病例,面对支付总额不确定或医保支付可能不足时,医疗行为还是会“具体情况具体分析具体处理”。陈海啸解释,DRG的计算基础是常见病、多发病,病种数量越多,数据就更准确;而疑难重症病例少,也就是说病种离散,容易算不清。


不少医院还有这样的困扰:医保目录纳入了越来越多的高值药品,如果医院使用这些高值药品,相关疾病的治疗费用会升高。在病组DRG点数不变的情况下,会造成医院医保超支,尤其是肿瘤医院。


北京某大型三甲肿瘤专科医院负责人说,医院欢迎DRG付费,如果能按照肿瘤专科特点进行政策细化,医院完全可以做好。现在担心的是,病种划分太粗。比如,淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,而这两种背后又有更细的划分,仅非霍奇金淋巴瘤就有七八十种类型,治疗方式差别很大。“希望相关方面在制定政策时,能多听听临床医生的建议。”


长春市是30个试点城市之一。吉林大学中日联谊医院副院长张天夫说,该院在试运行过程中发现,权重值的测定跟不上新技术发展。比如,有的新技术已经使用了很长时间,但是DRG支付并没有考虑新技术应用带来的效果、增加的成本。


此外,政策精细化程度不够,“临床上在处理一些情况时很难做决策”。张天夫举例,一位骨折病人住院期间发生心梗去世。如果诊断为骨折手术死亡,那么医保支付费用可能高了,但是会增加低风险死亡率;如果诊断心梗治疗死亡,可能不会出现低风险死亡率,但是因为病人住院费用主要发生在骨科治疗方面,医保支付会很少。


中国工程院院士、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰在近日的首届DRG·中国医院精细化管理与发展论坛上呼吁,DRG付费要跟中国实践相结合,形成中国特色的DRG付费制度。在改革时,一定要把DRG的真正成本以综合统筹价格的形式体现出来。


尽量寻求平衡


“在DRG试点过程中,医生最常见的困惑是:给病人最佳的治疗方案,但相应的DRG支付标准却根本不足以支撑。”北京某三甲大医院党委书记说。


原因在于,医保的作用是保基本。陈海啸说,DRG本身只是一个工具,医院要在医疗质量与费用控制中尽量寻求平衡,找到合适的治疗方案。但是,各方都有自己的利益诉求:从医生角度看,有循证、有疗效就是有价值;站在患者的角度来看,治好病、少花钱才是真正的价值;医保部门则希望用有限的资金获得更多的全社会健康收益。DRG付费推行后,医生诊疗的费用有了“参考值”,只能选取消耗成本相对低的诊疗方案。这些诊疗方案可能治疗效果并非最优,但“却是当下最恰当的”。


“DRG解决不了所有的问题,只能解决医保中的一些基本问题。”北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁说,多元化医疗服务需要多元化医保支付方式,因此DRG的实施未来会带给一些多元化医保支付方式发展的空间与机会。另外,针对一些非手术项目从住院转移到门诊的趋势,北京市医疗保险事务管理中心主任科员玄律说,未来的管理一定是门诊、住院同步,形成一个全流程的管理机制,如此才能保证医保基金安全、医疗机构健康发展。


北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰也认为,DRG并不完美,只能在不断试错的过程中纠正、完善。


他建议,迎接DRG前要做好3件事。


一是统一编码标准。目前病案编码虽然国家有标准,但是几乎每个城市都有自己独立的一套,各地要将标准统一到国标上。

二是提高病案质量。这是比统一标准更大的难题。如果病历上的主诊断与手术操作不匹配,医保一分钱都不会给。

三是优化临床路径。希望医院给临床医生强化DRG的理念,让医生优化临床路径,用最低的成本把病看好。

众多专家还提醒,目前医疗服务价格仍然偏离医护实际劳动价值这将导致DRG支付很难取得理想的效果。要尽可能地使医疗价格趋于真实现实,从而使DRG支付发挥应有导向作用。


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