一文读懂DIP付费实施技术要点及难点

覆盖71个试点城市的DIP付费作为医保控费工具成为万众焦点,它巧妙地将点数法,总额控制、按病种付费三者结合,形成了具有中国特色的医保支付方式。

作者: 本站编辑 来源: 医言医信 2020-11-27 14:05:09

覆盖71个试点城市的DIP付费作为医保控费工具成为万众焦点,它巧妙地将点数法,总额控制、按病种付费三者结合,形成了具有中国特色的医保支付方式。


那么面对这个既陌生又熟悉的支付方式,试点医保机构和医疗机构应该作何准备呢?本文从DIP付费的关键技术环节入手,简述其实施技术要点及难点。


DIP付费其实是将病种作为计点单位的点数法结算方式,在当地医保基金总额控制的基础上,以住院病人的不同病种(病组)为计点单位赋予其不同的分值,医保经办机构年终根据基金总额和区域总分值算出分值的单价,再按照各医疗机构的累计分值与医疗机构结算费用。


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一、准备阶段


1、筛选和确定病种目录


病种选择一般是从当地往年的住院资料中以ICD-10为基础帅选出常见病、多发病以及综合病种(特别病种)。


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2、测算病种分值


确定病种分值实质上是采用相对价值的概念给每个病种赋予收费标准,目前主要有固定参数法和基准病种法两种。


(1)固定参数法

是指以历史上该病种的人次均医疗总费用或次均医保结算费用除以一个固定参数所得的值,即该病种分值=该病种的平均住院医疗费用÷固定参数。


(2)基准病种法

是指先确定一个临床路径明确,合并症少、费用相对稳定、发病例数多的病种作为基准病种,以基准病种的次均医疗费用作为基数。

基准病种的分值一般设定为1000,即该病种分值=各病种的平均住院医疗费用÷基准病种的平均住院医疗费用×基准病种分值。


(3)确定不同医疗机构等级系数

由于不同级别医疗机构收治同病种病人的病情复杂程度、医院技术水平等因素有差别,费用上会出现较大差异,为此各地需要设置医疗机构的等级系数,在计算医疗机构病种总分值时起到加权值的作用。


二、实施阶段


1、确定年度预算总额


由于各统筹地区对不同服务类型采取不同的费用结算方式,按病种分值结算主要用于住院费用的结算。医保经办机构根据当年的医保基金收入,从可供分配的医保基金总额中扣风险储备金、医保门诊支出和异地就医人员的医疗费用获得用于住院支付的额度。还根据当地的实际情况,扣除不适用按病种分值付费的住院费用。

除了根据“以收定支”的确定基金总额的方法外,还可以根据上一年度的医保基金支出,给予一定的上涨幅度确定总额。


2、累加病种分值


“病种分值表”内覆盖的常见病、多发病,符合要求的病例,直接累加病种分值。特殊病例分值的累加主要分两种情况:

一是未纳入病种分值表的病例即无病种分值病种,实施地区多采用请医疗专家核定无病种病例的合理费用,按照合理费用结算,有的合理费用比照得出分值。为了避免医疗机构有动力突破“病种分值表”,很多地区对无病种分值病例的合理费用进行折价支付。

二是指病例实际发生的医疗费用比病种的标准费用过高或过低,各地都制定了异常病例的标准,对异常病例按事先约定的规定计算分值或据实结算。


3、月度预结算


从按病种分值的定义上看,医保机构是年终与医疗机构统一结算。但为了化解医疗机构的垫付压力,医保经办机构预先给医疗机构结算一部分费用。由于每年的分值价格只能在年底医疗服务活动结束后才能算出,每月是根据当月的情况预估费用,既支付了费用又告知医疗机构分值情况,一举两得。

医疗机构的月结算金额一般都是根据月平均统筹基金费用和该机构当月病种总分值算出,扣除5%的质量保证金。


4、年度决算


(1) 计算年度总分值:医疗机构当年分值总和通常是累加该机构所有病例按规定计入的病种分值,年终需要根据特殊情况的规定,对总分值有所调整。

(2) 年终决算总额:年终决算时,需要根据当年基金的实际收支情况和医疗服务变化、政策变化因素,统筹基金其他支出的变化情况等,得出年度的决算额度,用于年终的实际结算。

(3) 根据年度考核清算医疗机构的年度费用:各地结合实际,将对医疗机构的管理考核结果与医疗机构的年终结算挂钩,设计不同的奖惩方案。


三、技术问题


1、以疾病第一诊断作为病种区分标准较粗放


目前实施的按病种分值付费,大部分仅根据疾病第一诊断作为病种区分标准,在临床中,会有大量由于基础疾病,并发症不同而导致费用差异很大的病例。

第一诊断分类实际也给医保机构带了一些管理的难度。病种列举有限,按病种分值付费要求全覆盖,只能不断增加病种列举。


2、对医疗机构的考核监督机制不够完善


按病种分值付费作为一种支付机制,对医生产生直接的经济激励,同事也会带来负面的影响。各地都不同程度地出现过一些违规行为,需要医保经办机构实施严格的与付费方式挂钩的医疗机构考核机制。高套分值、轻病人入院、推诿重病人,分解住院都是按病种分值付费难以回避的违规问题。

此外,作为一种预付制支付方式,按病种分值付费会抑制医疗机构发展技术,但目前各地还没有采取激励有需要的专科配套措施。由于很多地区按病种分值付费没有全覆盖,医院有转移费用的空间,将高新技术反而用于筹资水平更低的居民医保,转而加重居民的负担。


3、医疗机构等级系数确定有争议


医疗机构等级系数对地区医疗资源分配影响巨大,但也是在实施中争执较大的问题。

一是,等级系数确定的基础是往年病例的费用数据,显然包含了以往的不合理费用因素,采用这种方法确定的等级系数,反而固化了旧的卫生资源分配的格局,对三级医院有利,资源容易向上集中。

二是,不同级别医疗机构之间,一、二级医院普遍认为自己的等级系数太低,三级医院的高等级系数使得他们在医保基金分配中收益颇丰,但三级医院实际并非仅收治重病人,因此一、二级医院觉得不公平。三是,由于目前等级系数设定方法粗糙,同级别医院中,专科优势医院技术成本高,等级系数没有体现差别,打击了机构发展优势技术的积极性。


本文整理自《按病种分值付费的技术要点分析》,作者:陈曼莉、赵斌、杨希。


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DIP 技术要点

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