广州市作为华南地区医疗中心，以充分保障医疗刚性需求为基础，以认可医疗机构业务发展的实际情况为前提，综合考虑医保基金收入水平、医疗技术发展、参保人员住院就医人数增长率、医疗保健消费价格同比增长率等因素，确定全市年度住院统筹基金支出增长率、全市年度DIP分值付费调节金支出总额，以及全市年度住院统筹基金支出总额。

具体计算公式为：全市年度住院统筹基金支出增长率=（全市上年度参保人员住院就医人数增长率+1）×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）-1；全市年度DIP分值付费调节金支出总额=上一年度全市DIP分值付费调节金支出总额×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）；全市年度住院统筹基金支出总额=全市上年度住院统筹基金实际支出总额×（1+全市年度住院统筹基金支出增长率）+全市年度DIP分值付费调节金支出总额。

一是利用大数据优势确定病种组合及分值，避免人为干预。以近三年全市定点医疗机构800余万份病案数据为基础，基于临床主要诊断编码（ICD-10国标版）和手术操作编码（ICD-9-CM-3广东版）的自然组合。按照核心病种入组率在90%的管理目标，筛选病例数多的病种组编入核心病种，2018年形成12005个核心病种；对病例数少的病种组，按照诊断编码首位字母归为25个综合病种；长期住院病种、精神专科和护理机构的住院病例设置为按床日付费，保障长期住院需求。

在确定分值时，以“急性阑尾 炎 ：阑 尾 切 除 术 ， 经 腹 腔 镜 （K35.9:47.0101）”为基准病种，按照各病种次均费用与基准病种次均费用的比值确定各病种分值；对按床日付费的病种以床日费用与基准病种费用的比值确定床日分值。因本地执行6岁以下儿童基本医疗服务项目价格加收政策，对6岁以下儿童病例在原分值基础上增加5.3%。

二是立足本地实际确定权重系数，引导医疗机构合理施治。定点医疗机构权重系数由基本权重系数以及加成或扣减系数构成。首先以不同级别医疗机构相同病种（不含综合病种）医疗费用比例关系确定基本权重系数，还原不同级别医疗机构的费用差异（2019年三级、二级、一级医疗机构的基本权重系数分别为1、0.728、0.47）；其次通过多维度加成或扣减指标，调节同级别医疗机构不同的医疗质量和服务管理水平。目前，加成指标主要有医保评定等级（反映医疗机构医保服务管理水平）、CMI值（反映收治病种组合的复杂程度）、老年患者比例和儿童患者比例（保障特殊人群就医）、长期住院患者比例（补偿住院时间长带来的费用增高）及重点专科（反映医疗机构技术水平）等，扣减指标则设置了频繁转院患者比例（遏制治疗不充分现象）。此外，2019年设置了544个基层病种，按照固定权重系数计算，缩小基层病种在不同级别医疗机构的分值差距，引导常见病、多发病下沉到基层治疗。

三是建立费用偏差病例特殊处理机制，促进合理支付。结合医疗专家评审制度，确定合理的支付系数。对费用超出上年度同级别次均费用2倍以上的病例额外叠加分值，对在上年度同级别次均费用50%以下的病种按实际分值结算，既保障重病特病得到充分治疗，又避免普通疾病治疗不足。

广州市DIP分值付费在清晰的年度清算规则前提下，月度不再设置繁琐的结算规则，直接按医疗机构申报记账费用的95%进行预拨付，减轻了医保经办人员的月度结算负担，提高了工作效率，为日常审核监督腾出更多时间和精力；同时实现对医疗机构的快速支付，缓解医疗机构资金周转压力。

一是建立“结余留用、合理超支分担”机制。年度清算时，将实际记账费用总额去除违规费用后，在分值计算费用总额80%-110%之间的按100%支付，在100%-110%之间的由调节金按70%进行补偿，小于80%的据实支付，超出110%的不予支付。

二是考核评价与年度清算挂钩。建立质量监控标准体系，将病种费用增长率、疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、参保人满意度调查纳入考核范围，考核系数直接影响年度清算时的实际支付金额，促进医疗机构服务效率、费用结构、技术水平、资源配置的优化提升。

建立涵盖“分析、预警、监控、反馈”多方位智能监管体系

医保管理者借助病种分值智能监管系统实现对DIP分值付费住院数据的全面掌握及高效管理。

系统从业务主体维度实现从“全市-区域-医疗机构-病例明细”的层层深入挖掘，从病种维度实现医疗机构间的总费用、费用结构、住院床日等的横向对比分析，分析结果以简明直观的图表显示，便于医保经办工作人员实时掌握业务运行情况，发现个案数据与全市均值的离散程度，进行针对性管理。

利用大数据提取病种特征，对综合偏离指数较大的可疑病例进行预警；基于定点医疗机构整体业务运行的纵向指标，如总分值、总费用及CMI的异常增长等，以及基于疾病治疗同一维度的横向指标，如均衡指数（Balancing Index，BI）、低标入院率、二次入院率的显著偏离，对可疑机构进行预警。其中，BI基于定点医疗机构对不同资源消耗的治疗方法的选择概率，判定高套分值的倾向；低标入院率基于疾病测算资源消耗在临界线以下的概率，判定低标入院的倾向；二次入院率基于不同疾病短期同病种同级别的二次入院概率，判定分解住院的倾向。

在智能监管系统中，运用人脸识别技术进行患者身份核验，防范虚假住院、冒名住院的行为。同时，对病案首页进行质量控制，病案首页填写错误或不规范的，系统自动将其退回医院端。此外，强化医保医师管理，对非医保医师的住院病案进行自动拦截。

智能监控系统通过广州智慧医保App主动向医疗机构推送住院例数、费用、分值、入组率、病例结构等运行数据，并对费用偏离程度较高的医疗机构进行提醒，一方面正向引导定点医疗机构在日常工作中主动控制成本，另一方面促进医院医保双方信息平等，有利于建立公平的谈判协商机制。

建立对“病种组合、病种分值、权重系数、监管规则”的灵活动态调整机制

01对病种组合及分值的调整

一是基于现有病种组合体系进行调整。根据医疗新技术、疾病谱变化、特殊药品使用、实施过程中暴露的问题等因素及时调整病种组合体系。2019年共新增病种组1029个、移除病种组1709个、调整病种分值486个。二是逐步建立病种辅助目录进行精准校正。主要考虑疾病严重程度、年龄特征等因素，对病例进行细化分型，在基础分值的基础上予以加成校正，以最大程度地契合成本，实现“大病大治，小病小治”。

权重系数加成或扣减指标既要考虑对支付的合理调节，又要符合本地管理和引导的需要，是DIP分值付费支付体系的重要工具。广州市定点医疗机构权重系数不设置为固定系数，而是设置计算规则，权重系数根据当年度实际情况及业务数据按照计算规则确定。2019年，在2018年的基础上，对权重系数新增了2个加成指标（儿童患者比例和长期住院比例）和1个扣减指标（频繁转院比例），更好地保障临床医疗需求。

由于医疗机构客观存在的趋利性，DIP分值付费方式下，医院和医生难以避免存在高套分值、分解住院等倾向的可能。为了DIP分值付费方式健康发展可持续，营造医疗机构公平竞争的环境，医保管理部门需要配套做好监管工作。在此要求下，广州市设置了一系列复合监管规则，借助系统直观呈现，增强对数据的洞察能力以及对问题的反映效率，提高科学决策能力。实施过程中，通过数据分析及日常监管实践，校验监管规则的有效性及准确性，及时优化调整监管规则，提升管理针对性、及时性与可及性，不断健全监管体系。

以基于客观公开平等的方式促进医保与医疗机构合作协商

促进医疗机构良性发展

减轻住院患者经济负担

目前，广州市已建立基于上述年龄、合并症、并发症等因素的辅助目录，并逐步探索辅助目录的合理应用，以形成针对疾病及参保人员的个性化支付调节，引导医疗机构针对患者的病情采取合理治疗方案。在此基础上，形成标准化样本数据库，逐步实现统一尺度下同一诊断不同治疗方法合理性的甄别与评价，对医疗机构治疗方式的选择形成合理导向，促进医疗机构规范医疗技术的选择。

加大监管力度

目前，广州市已经基于病种分组的统一标准，实现对医疗费用从产生到医保清算全生命周期的客观评价与智能监管，并建立对违规医疗行为的警示与处罚机制，以“月度警示、年度纠正”的方式对违规行为产生的费用及时核减，形成对医疗服务过程的正确约束与合理制衡，引导医疗机构回归规范医疗的本源。下一步，广州市将研究通过加大对违规、失信等行为的引导与惩戒力度，提升行业诚信水平；以医保的支付、监管为导向，积极推动医疗保障与公立医疗机构改革的一体化协同；通过教育、培训，提升医务人员对于规范医疗的认知由政策要求转变为自觉行为，促使形成医务人员“不能违、不敢违、不愿违”的格局，不断增进医保支付与监管的透明度，增强医疗机构间的可比性，以有序竞争模式促进行业自我规范和自我约束，实现医疗机构的精细化管理，促进医疗机构以收入为中心转向以质量和成本为中心。

开展基线调查及修复

因此，有必要深入分析DIP分值付费实施前后的医保基金使用、医疗机构医疗行为及患者就医负担、支付比例、病种费用等数据的变化情况，以及费用结构和趋势变化的合理性，分析差异和成因，常态化实施基线调查及修复，确保病种费用及比价关系始终符合客观实际。