干货 | 中医DRG付费如何避免“水土不服”？
各省市立项的中医药服务项目还不是很多，国家版的中医药服务项目中有300多个项目，但是每个省基本只有200项左右正式立项，即部分项目还未立项或纳入医保。
十四五规划中，中医具有浓墨重彩的一笔，“规划”提出：坚持中西医并重和优势互补，大力发展中医药事业。健全中医药服务体系，发挥中医药在疾病预防、治疗、康复中的独特优势。加强中西医结合，促进少数民族医药发展。大力发展中医药，已经成为我国未来卫生健康事业发展的一大目标。
今年两会上，中医医保改革成为行业关注的焦点之一，全国人大代表、浙江省人民医院院长葛明华指出，各省市立项的中医药服务项目还不是很多，国家版的中医药服务项目中有300多个项目，但是每个省基本只有200项左右正式立项，即部分项目还未立项或纳入医保。 对此全国政协委员、中国中医科学院副院长唐旭东指出，“部分中药院内制剂已十几年没有调价，不符合市场规律。”他建议适当调整医疗机构进入医保报销目录的中药院内制剂价格，使其惠及更多百姓。对于同病同效的情况，葛明华建议，给这些中医医疗服务合理的提价空间，同时建议发布适合按病种付费（DRG）点数付费的中医优势病种目录，为中医服务提供更多的发展空间，以此鼓励中医师主动开展中医药相关技术服务，提高研究兴趣。 为进一步探索中医药优势病种诊疗DRG方法，唐旭东建议，组织中医医院研究中医DRG数据，建立适合中医药特色优势发挥的医保DRG付费标准，根据中医药服务价格偏低的现状给予适当的补贴，并做到同病同效同价。 “DRG付费模式有正面作用。因为这是新的支付方式改革，其在中医药服务中的推广应用还应受到重视。”葛明华强调。 目前大力发展中医药的目标已列入十四五规划，但中医方面的医保改革工作始终相对滞后，尽管我国山东、内蒙古、宁夏等多地开展实施中医DRG付费试点工作，但依据相关反馈，目前还存在诸多问题： 1、《中医病证分类与代码》自1996年实施以来，没有进行很好的推广、培训，也没有得到修订，其分类体系结构不够开放。 2、中医病名长期存在“一病多名，多病同名”，经过标准规范整理后，中医病名其实偏少，难以与西医病名相对应。 3、目前中医诊断标准主要来源于国标、各版次《中医诊断学》和《中医内科学》等中医院校教材，很多疾病诊断标准亟待统一，缺乏中西医病名及对应的ICD-10编码和中医病证诊断编码相应的映射疾病包。 4、中医院重点特色项目（中医及民族医诊疗类七大类收费项目）属于中医临床诊疗术语，在ICD-9中无对应编码，导致该类诊疗类收费无法被DRG分组器所识别和读取，如果没有单独的政策和措施，在DRG分组中将无法体现出中医的特色，而且这些特色项目所在的DRG组，因为操作编码未被读取，相比较西医院的病案，会显得费用较高，未来将可能导致入组费用出现极值异常。 5、中医医院开展DRG，其疾病编码规则就具有特殊性。在病历方面，中医医院病历及首页书写实行的是中西医双诊断和中西医双编码；在病种方面，中医院慢性病占比大，并发症多，单病种少，因而合并编码，累计两个及以上脏器的双编码应用较多，一旦编码出错直接影响DRG入组。 中医实行DRG需要解决的问题： 1. 如何解决中医病名与西医病名相互对应的问题？ 3. 如何解决DRG分组器无法识别中医手术操作问题？ 4. 如何解决DRG分组器无法体现中医诊疗价值、过度控费的问题？ 那么如何解决这些问题呢？或许我们可以从攀枝花中医DRG付费经验的分享中得到一些帮助。
2. 如何解决DRG分组器无法体现中医特色的问题？
攀枝花中医DRG付费经验分享
2020年7月，四川省攀枝花市医疗保障局印发《攀枝花市按中医疗效价值DRG付费实施办法（试行）》，开始探索如何传统中医住院治疗纳入DRG付费改革范围。该实施办法首批将外痔病、肛肠病（混合痔病）、骨折病、异位妊娠病属未破损期等9个传统中医药治疗的病种按照疗效对应DRG病组等值付费，支持发挥中医药治疗部分疾病的独特优势，稳步推进以DRG付费为主的医保支付方式改革持续深入。
具体实施解读：
确定范围标准。市内定点医疗机构具有开展中医药住院治疗服务资质，遵循传统中医药服务路径治疗同种疾病，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果，可选择按中医疗效价值付费，可确定为按中医疗效价值结合病组点数付费的病种，纳入DRG付费结算管理。根据临床及运行逐步扩大病种范围。
DRG付费方式。在发布的按疗效价值付费病种范围内，对医疗机构收治的符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病种，实行中西医同病同效同价，按疗效价值付费结合DRG付费，对照医疗机构西医治疗相应DRG病组等量点数、系数，按“按月预付、年终清算”的方式进行结算，纳入病组点数法付费一并支付。
临床治疗路径。严格把握收入院标准，明确中医诊断及对应的西医诊断，并根据病情采取相应的中医辨病辩证治疗、中西医结合治疗，实施辩证施护，规范化住院治疗，按西医治疗综合评价疗效指标，达到临床同等疗效标准。同一次住院期间如中医药治疗失败转西医治疗，则纳入DRG付费。因中医药治疗失败再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
监督考核。为了支持中医药服务发展，按疗效价值付费的基础是中西医治疗同病同效，确保医疗质量，确保治疗效果，确保病人对治疗效果做出“有效”的评判。通过严格病案质量管理，强化出入院指征考核，细化患者疗效评判考核，对“分解住院”“挂名（床）住院”“不符合入出院指征住院”“高套点数”等量化考核奖罚点数指标，规范运行，逐步扩大和调整我市按疗效价值付费病种，促进传统中医药健康发展。
中医DRG付费方式探讨
除了攀枝花中西医同病同效同价，按疗效价值付费结合DRG付费的方式，一般情况下按照以下做法进行操作：
一般性做法
SETP1：选取病种，按照中医药治疗优势特色明显、诊疗规范、路径清晰、疗效确切、风险可控的原则，参考国家中医药管理局科技司正在组织筹备的“2020年中医药古籍文献和特色技术传承专项”选取的25个中医优势病种（感冒、咳嗽、心悸、胸痹、不寐、头痛、眩晕、胃痛、泄泻、便秘、消渴、水肿、淋证、哮喘、中风、腹痛、黄疸、痹症、郁证、虚劳、痿证、痫证、癫狂、血证、痰饮），以及各地的实践经验，如青岛市先后选择了面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔、痛经、便秘病、咳嗽病、面痛病、鼻鼽、胆胀、盆腔炎、腰痛病、灼口综合征、口蕈、重度牙周炎等16个中医门诊优势病种，结合各地市医保基金负担情况，选定用于中西医关联的病种。
STEP2：运用中西医病名对照，厘清已达成共识的中西医病名及对应的ICD-10编码和中医病证诊断编码，形成相应的映射疾病包，以此形成中西医编码关联的依据，对中医病案首页进行核验。
STEP3：可以建立中医优势病种的中西医关联，即 “出院中医诊断”中的“主病”与“出院西医诊断”中的“主要诊断”和“其他诊断”相关联。以此为抓手，可以改善中医住院病案首页的内容准确性、诊断明确性、治疗规范性，提升病案首页数据质量。
STEP4:将中医临床诊疗术语第3部分：治法,纳入DRG分组，需要对HIS收费数据中的中医特色项目进行补充编码，应在国中医药医政发〔2020〕3号文件中印发《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》的基础上，统一映射各地级市各个医院的首页数据，采集地级市过去3年的历史数据，重新生成DRG分组，重新测算费用标准。
特殊做法
因为中医药事业的特殊诊断方法，除了可以考虑纳入治法，建议将中医临床诊疗术语第1部分：疾病、第二部分：证候纳入DRG分组，用中医的体系来进行分组，是对中医药事业的真正复兴。
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