DIP分值付费下,医院如何打造优质病案?

作为中国原创的医保支付方式,按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是在我国医疗大数据长期积累下来的优势下,利用真实的海量数据客观还原病种变化的现实,通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现,在尽可能少的人为干预下,更为精准的拟合成本、测算定价,建立医疗服务领域的度量衡体系。

作者: 盖伦医管中心 来源: 盖伦医管中心 2022-01-17 11:11:20

作为中国原创的医保支付方式,按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是在我国医疗大数据长期积累下来的优势下,利用真实的海量数据客观还原病种变化的现实,通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现,在尽可能少的人为干预下,更为精准的拟合成本、测算定价,建立医疗服务领域的度量衡体系。


DIP,是对区域总额预算、按病种付费和点数法等医保管理理论方法的继承发展和创新应用。它不仅能适应临床的复杂多样性,兼容临床病案数据,病例入组率高,且疾病组内差异度小,有效遏制组别高套行为,还能便于加强过程控制,在一个数据框架内实现监管与支付的一体化,推动事后审计向事前预估、事中控制的转变。


病案首页在病种分值付费中的关键地位


从付费基础逻辑来说,按病种分值付费是医保经办机构以基金总额控制为基础,通过对不同病种(以出院主要诊断为条件)、不同的治疗方式(手术与非手术等)进行病种组合,每一组合方式被赋予不同的分值,以所有出院患者累计分值与医院进行费用结算的一种付费方式。


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从国家政策来看,病种分值与住院患者的出院主要诊断、诊疗操作、费用信息关系最大,同时也与患者的年龄相关,而这些信息均出自病案首页。



因此,病案首页是DIP分组的的重要依据,是DIP医保支付开展的依托要素。病案首页的正确填写与准确上传,将直接关系到医院医保分值的结算,从而影响着医保基金支付。


随着医保支付改革的不断深入,病案首页填写质量将成为医院经济运行的重要支撑,医院病案质控工作的重要性日益凸显。


DIP分值付费下,病案首页质量的提升


病案首页的填报是病种分值付费的基础,与临床医师、编码员及各类信息采集录入人员密切相关。


病案首页在医院内的传递流程


病案首页填报的每个环节必须准确、完整、规范。那么医院该如何提升病案首页质量?


1、加强医院内部管理


(1)建立、健全医疗质量管理组织机构,制定和完善医院病历书写和病案管理的相关制度和规定,建立统一的数据标准和严格的质控制度,规范相关业务流程。


(2)坚持落实培训制度、提高医务人员业务素质。医务处定期举办病案首页书写培训班,强调规范填写病案首页的重要性,逐项讲解各项目的录入规范及要求。


(3)病案首页的质量应该由多个环节的人员共同把关,各环节负责核查上一级信息的准确、真实性,形成一个循环监督的机制。


(4)不断提高病案管理人员的整体素质,规定编码人员必须持有中国医院协会病案管理专业委员会“国际疾病分类编码技能水平考试”证书上岗。编码人员还要经常性的参加各种病案专业学术会议及继续教育,及时掌握编码的前沿知识。


(5)加大病案首页的监管力度,通过质控科反馈的信息,每次院周会讲评近期病历质量问题,总结经验教训。


2、信息化助力提升病案首页质量


一般而言,针对病案首页的信息化方案,会先设定病案首页质控管理标准和质控规则,再基于规则实现质控过程的管理,以使病案首页质量达到管理标准。


事前智能编码


病案智能编码系统主要利用大数据、机器学习、知识图谱等技术提供智能ICD编码,帮助医院提升病案编码质量和效率,从医生诊疗过程编码、编码员正式编码两大场景提供编码辅助和质控,从而支撑医院实现编码和质控前置到临床和诊疗过程中。


事中智能提醒


将病案首页质控系统前置于医师端,可以从源头提供病案首页质量。在医师诊疗过程中的智能弹窗提醒,可提供全面、客观的病案质量审核结果,并且能够有效根据临床实际诊疗经过,结合病案基础、费用信息,分析判断疾病诊断、手术操作编码是否正确,错误则给予系统辅助编码提示,指导医生正确编码。


事后数据分析


部署在医保办、病案室的质控系统,可以在医生提交病案以后查看相应的数据进行事后质控。对院内病案数据进行逐月、逐年的分析对比,从全院到科室、从科室到医师、医生到患者全方面溯源汇总医师病案首页填写质量问题,找出影响首页质量问题的主要原因,方便医院进行对应的培训指导。


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