曾志童，王朝昕，王慧，等．基于国内外最新指南的慢性病个体化、精细化健康管理服务分析及我国发展前景——以糖尿病为例［J］．中国全科医学，2021，24（9）：1037-1043．

通信作者：石建伟， 助理研究员

单位：上海交通大学医学院公共卫生学院 上海市全科医学与社区卫生发展研究中心

慢性病指慢性非传染性疾病，具有发病周期长、病因复杂、合并症多等特点。慢性病防治效果常取决于个体化、精细化的健康管理服务的实施，而慢性病个体化、精细化健康管理服务涉及危险因素和高危人群的判断、诊断和个体评估、针对个体的健康干预和自我管理、精细化健康教育等。在美国、澳大利亚等国，健康管理服务已成为医疗机构的重点服务，并涵盖疾病预防、筛查及个体化治疗、管理、随访等。

本文以糖尿病为例，分析了国内外相关指南中个体化、精细化健康管理服务发展情况。

1慢性病健康管理服务的总体发展规律

从发达国家的指南特点和演进来看，慢性病健康管理服务的演化规律是从人群干预到以个体化、精细化干预为导向。以人群干预为导向的健康管理服务的主要目标是提高人群总体健康水平，如在医院和社区进行危险因素筛查、预防教育和筛查诊断等，其受益人群包括但不限于患者和潜在高危人群。以人群干预为导向的健康管理服务需有大样本人群数据作为基础，一方面普适的健康服务是“精细化”的前提，另一方面需通过了解人群在不同阶段的体质特点和健康需求而不断将人群细分，并在不同的子群体之间采用相对统一的干预标准以达到提供较为精准的健康管理服务的目的。

随着慢性病愈加普遍及疾病复杂程度提升，对慢性病的防控和管理提出了个体化要求，而人群研究数据的丰富、完善及社区医疗服务机构的进一步分工则为精准化健康服务奠定了基础。以美国糖尿病协会（ADA）为例，个体化、精细化健康管理服务在人群健康管理服务基础上重点关注了个人疾病诊断及分型、风险评估、干预方式干预目标、教育管理、并发症防治、特殊人群防治、治疗、随访等，旨在为慢性病高危人群和患者提供细致、全程的健康管理服务。

2美国慢性病个体化、精细化健康管理服务的特点

美国的糖尿病防治工作体系相对完整，尤其强调多部门和团队之间的分工合作，囊括了从预防到治疗管理等的一整套方案。为提高糖尿病照护水平，ADA在系统层面提出慢性病照护模型（CCM），该模型主要包括交互式系统设计、自我管理支持、决策支持、临床信息系统、社区资源和政策、健康系统共6个部分。在个体化干预方面，ADA强调“以患者为中心（PCC）”并给出糖尿病患者PCC医疗决策环，包括评估患者特点、影响治疗的因素、达成并执行干预方案、随访和修正干预方案等，以达到防止并发症及提高患者生活质量的目的。

ADA指南在糖尿病的筛查诊断、分期分类评估、治疗目标制定、生活方式干预、药物支持及随访要点等方面进行了细致的阐述，并通过制作简易筛查表（涉及年龄，性别，体质量，是否有妊娠期糖尿病、家族史、高血压，是否经常进行体育锻炼等）进行糖尿病风险评估及用于社区筛查。针对危险因素，ADA指南建议通过使用评估工具筛查糖尿病前期和2型糖尿病高危人群，并将其作为预防工作的重点对象，进而采用糖尿病预防项目（DPP）模型强化行为、生活方式的干预，尤其是在运动方式和饮食方面；对于符合一定标准且病情较为严重的患者则需进行药物干预；此外，还应当开始对心血管疾病等并发症进行预防。

对于已确诊的糖尿病患者，ADA指南建议根据低糖血症或其他药物不良反应发生情况、病程、生活预期、共病、已确诊的心血管并发症、患者状态及资源支持系统7个方面而为不同危险程度的患者设定血糖控制目标值，如多数糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1C）达标值设定为7.0%即可，而对于可以较安全地实现较低水平HbA1C且无其他不良影响的糖尿病患者，可将HbA1C达标值设定为6.5%甚至更低，但对于有严重低糖血症病史或血管病变较为严重、预期寿命有限的糖尿病患者，HbA1C达标值则不应太过严格。

在血糖监测方面，ADA指南建议已确诊的糖尿病患者每3个月检测1次HbA1C，有条件者则进行血糖自我监测（SMBG）和持续血糖监测（CGM），并通过动态血糖曲线（AGP）等反映血糖控制效果。以CGM为例，已确诊的糖尿病患者每2周即可获得1份血糖监测报告，该报告包括监测期内血糖达标率、不同区间血糖波动率、血糖变异程度、血糖控制指数等指标，便于及时调整患者血糖调控方式。

除院内临床干预外，ADA指南还强调糖尿病患者的自我管理、教育和支持（DSMES），以使其掌握糖尿病基础知识、护理方法和决策执行的要求。DSMES可分为医学营养、身体活动、戒烟及心理健康共4个部分，并强调在确诊、每年体检、出现并发症危险因素及护理发生变化时根据患者状态随时调整和提升相关知识层次。以医学营养为例，ADA指南从能量和体质量控制、各种营养物质和钠盐及酒精的摄入等几个部分详细说明了不同人群的建议用法和用量，其中体质量控制（减重）更是单独列出一章重点强调。

对于已确诊的糖尿病患者的医学评估，从疾病初始发病即已开始，之后随访时进行的医学评估则要求涵盖病史和家族史、生活因素、药物史和接种史、医疗设备使用情况、行为和糖尿病自我管理能力、身体状况评估和实验室评估等，以期通过全方位的考量而对不同阶段的糖尿病患者提供尽可能全面的评估和干预方案调整。

除对病情的分析外，ADA指南还格外注重个人所处的特殊社会情境对于糖尿病诊疗的影响，如要求医疗服务提供者必须评估糖尿病患者社会环境并将相关信息用于治疗决策，涉及潜在的饮食安全、居住环境的稳定和经济状况等。此外，医疗服务提供者还可通过分析患者注册表和电子健康记录而评估所提供的糖尿病服务质量并调整干预周期。

3澳大利亚慢性病个体化、精细化健康管理服务的特点

完善的家庭医生制度使得澳大利亚在慢性病个体化、精细化健康管理服务方面名列前茅。除针对特定疾病的指南外，澳大利亚皇家全科医师学会（RACGP）还提供了大量家庭医生具体操作的指导性文件，涵盖循证证据、操作指南、示范和反馈等维度，并兼顾澳大利亚大陆和小岛土著居民的健康干预指导。

RACGP指南涉及孕妇、儿童、青年及老年人，涵盖从生活方式到各阶段代表性健康问题的预防、筛查、干预和随访建议。以《预防筛查工作红皮书》为例，RACGP指南建议根据患者年龄和临床主题绘制生命周期图，并将人群分为儿童、青年、成人3个年龄段，采用不同颜色标注应当采取预防活动的时间及每种预防活动的最佳频率。同时，针对特定人群的临床特点和易感性，RACGP指南均给出了具体的操作方法并根据临床证据等级和建议强度进行了分级，最后分别由《预防实践绿皮书》《执行标准》提供实际操作和操作标准的说明。如在成年人的生命周期图中，主要包含生活方式（吸烟、肥胖等）、孕妇保健、老年健康、眼健康、听力下降、口腔健康、呼吸健康、心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾脏病、性及血液传播疾病、癌症、家庭暴力和心理健康等方面的照护；以2型糖尿病为例，由于危险程度不同，年人生命周期图建议18岁及以上和/或有危险因素者每年进行临床检查，<18岁者则不定期进行临床检查，以保证防控覆盖全年龄段人群。

此外，RACGP指南还明确了对血管疾病、代谢病、肿瘤等慢性病的专项危险识别和检查方式及预防、干预措施等。以糖尿病为例，对于>40岁等发病风险增加的患者，建议使用澳大利亚2型糖尿病危险评估工具进行每3年1次的评估；对于≥40岁且伴有超重或肥胖等的高危人群，建议每3年进行1次空腹血糖或HbA1C检测；对于糖耐量异常或空腹血糖受损患者，则需每年测定1次空腹血糖或HbA1C。这种将大人群不断细分、再精准处理的方式能够极大地提高家庭医生的工作效率和患者的临床获益。

需要指出的是，RACGP指南与ADA指南同样将社会环境和生活习惯纳入了健康管理服务范畴，并真正将健康的理念和注意事项渗入到生活的各个方面，如不同疾病患者在驾驶时需注意的事项等。除筛查、预防工作外，其他诸如《吸烟、营养、饮酒、精神活动（SNAP）指南》等PCC型指南等也为家庭医生提供了全面细致的指导。

4小结与反思

据统计，我国慢性病患者约占总人口的19.0%，约占总死亡人数的86.6%，18岁及以上人群糖尿病患病率约为9.7%。虽然近年来我国相关指南中体现的慢性病管理策略日益丰富，但糖尿病健康管理相关服务的规定尚较宽泛，也缺乏慢性病个体化、精细化健康管理服务的理论积累和实践，缺少完备的体系和成熟的技术。在发达国家，慢性病个体化、精细化管理已被列入医疗机构重点服务清单，这对我国有何借鉴意义？我国个体化、精细化健康管理服务发展的瓶颈和机遇又在哪里？答案是实现基于大数据的慢性病管理决策系统的更优集成，推进整合型平台用于居民全流程精准健康管理，并不断完善精准化临床数据库-精准化指南或规范-精准信息化服务平台体系。