全国医药价格和招采工作部署会召开,“互联网+”医保支付面临的发展壁垒是什么?

​国家医疗保障局于9月20日在杭州召开全国医药价格和招采工作部署会,会议的两个工作重点分别为:1)落实药品价格与供应异常波动监测;2)完善“互联网+”医疗服务和医保支付政策的工作要求。

作者: 七彩小荔枝 来源: 医药云端工作室 2019-09-23 14:27:48

国家医疗保障局于9月20日在杭州召开全国医药价格和招采工作部署会,会议的两个工作重点分别为:1)落实药品价格与供应异常波动监测;2)完善“互联网+”医疗服务和医保支付政策的工作要求。


结合8月30日国家医疗保障局发布的“关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见” (医保发〔2019〕47号)文件,可以看到医保基金作为最大的支付方将对“互联网+”线上医疗服务开展购买,这一计划将进入省级层面战略部署阶段。

结合8月26日十三届全国人大常委会第十二次表决通过的新修订的药品管理法中对于“药品网络交易第三方平台”提供者的一系列规定,不难看出以“互联网+”为依托的药品销售将被明确纳入管理范围,这也为患者网上购买的医保目录药品获得医保报销奠定了基石。

从市场情况来看,目前一些大的医疗健康网络服务平台已经通过联合互联网医院以及医生资源,实现了“线上诊疗+电子处方+网上购药”的业务闭环,支付方是健康网络服务平台业务扩张中需要被叩开的最后一个环节。

医保基金将“互联网+“线上医疗服务纳入支付范围是一个战略方向,也是行业的众望所归。

笔者认为此举的积极意义更多地在于给患者提供就医便利,提高医疗服务环节的成本效率,并不意味着新医药市场大幅扩容新模式下业务的发展也面临一些制度性制约因素,主要包括以下几方面:

一是医保基金通过“互联网+”购买线上服务的范围,是线下已有医疗服务,并非原有支付项目的扩展和突破。

此外处方药的网售也要有线下的许可证,线上只是交易的实现形式之一。对于患者来说,这意味着此前为获得便利的诊疗服务在网络平台上的寻医问诊支出将可以报销,报销待遇由此得以提高。但从总体市场容量来看,线上的患者诊疗量如果有所增加,最重要的来源应该是线下患者转战线上。

二是医保基金的总额预算管理。

结合医保基金近年来普遍推行的总额预算/预付管理体系,线上业务纳入医保报销体系也意味着要接受医保总额预算这一配额管理,其增长也同样会受到每年被分配到的医保预算限制。

三是“互联网+”真正打通需要不同主体信息系统之间的对接。

具体来说,“互联网+”这一战略的推进速度与效果将直接受制于医院信息系统、医保信息系统与药店信息系统之间的对接情况与功能匹配度。

美国PBM(药品福利管理)的信息传递与管理模式可以成为一个参照范式。只有在医院系统、保险系统与药店系统之间电子处方实现了无障碍的传递后,医保基金对于患者就医与购药全流程的有效监控成为可能,各环节的线上报销才能顺理成章地发生。

而这些系统之间的对接与整合也需要假以时日,这意味着“互联网+”可能带来新业务模式下的长期增长空间,但短期业务井喷出现的可能性不大。

四是医保跨省报销体系如何建立是一个挑战。

“互联网+”的模式下优质医疗资源可及性的地域限制将被打破,患者诊疗路径可能由此改变,因而需要不同地区医保报销系统之间实现对接。举例来说,一位地处三线城市的患者可以通过线上的方式得到北上广专家的诊疗服务,但其社会保障待遇的提供方仍然是当地的医保基金。目前异地就医报销实践虽然在不断推进中,但更多地着眼于省内。

各省医保局的战略部署将带来哪些环节的突破,我们拭目以待。

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