医保基金监管:“挤水分”迫在眉睫

近日,国家医保局发布了《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》,2021年是“十四五”的开局之年,也是医疗医保建设迈上新台阶的关键之年。

作者: 鹊朝 来源: 鹊朝 2022-06-22 13:28:27

2021年:基金监管成绩斐然


医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,更是医保制度正常运行的经济基础。守护好医保基金安全、加强医保基金监管是重大民生问题,也是维护广大人民群众医保合法权益必要手段。


根据《统计公报》数据显示,2021年各级医保部门共检查定点医药机构70.8万家,处理违法违规机构41.4万家,其中解除医保服务协议4181家,行政处罚7088家,移交司法机关404家;处理参保人员45704人,其中,暂停医疗费用联网结算6472人,移交司法机关1789人。全年共追回医保资金234.18亿元。组织开展飞行检查30组次,检查定点医疗机构68家、医保经办机构30家,查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。


在持续加强监管力度的雷霆手段下,截止到2021年,我国累计共追回医保资金约583亿元,成效斐然,严厉打击了欺诈骗保行为,而医保基金监管也进一步向规范化、法治化、智能化方向发展。


疫情时期:基金安全再面新挑战


根据《统计公报》可以看到,2012-2021年居民医保基金收支结存率整体呈现下降趋势,2018年国家医保局成立后,结存率下降趋缓,但对比2020年数据,2021年结存率再次出现下降趋势,不排除受疫情等突发因素影响。


同样,对比国家医保局历年《统计公报》和国家统计局公布的医保基金总支出数据可以发现,2021年医保基金支出大幅上升,这也意味着医保基金大量的消耗,这是自国家医保局成立以来,第一次医保基金支出增长率较上一年有所上涨。


据最新消息报道:越南“4万亿核酸检测窝案”近日告一段落,越南卫生部长被开除党籍公职。这一新闻也意味着在近年来疫情防控领域世界上部分国家地区存在一些串谋核酸检测腐败等类似案件。而5月31日发布的《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》,以及6月6日发布的《关于印发2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》。两文件都在剑指“严厉打击医保领域违法违规行为”,尤其是疫情防控这一方面的基金支出监管。“持续打击涉疫领域违法违规行为”、严查“违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用”已然刻不容缓。


医保3.0时代:布局监管制高点


不久前,全国统一的医疗保障信息平台基本建成,已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线,这也标志着医保业务真正实现了“一网通办”“一窗办结”,医保基金的检查和整治也驶入了信息化、数据化时代。


但是对于医保监管基础建设相对薄弱的地区,瞬间拉升到数据时代,当前仍需要一定的缓冲,即使在一些改革比较早、靠前的沿海地区,也需要适应匹配当地的工作节奏,加之疫情的爆发和反复,此刻引入社会第三方机构力量参与医保基金监管,推动医疗医保监管的数字化、智能化、可持续化发展,在监管战略布局上尤为重要。有助于快速强化人员力量,拉通技术手段,形成监管的全链合力。


尾语


“不积跬步,无以至千里”,改革不是一蹴而就的,自2018年国家医保局成立以来,医保基金监管方面已取得了很大的进展,但放眼未来,医保基金的安全、合理、高效使用还有很长的路要走。

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