新的医院等级评审对病案信息管理工作有什么要求呢？本文从评审条款出发，为大家分析等级评审中的病案管理要点。

病案首页作为多个数据统计的归口，是现如今医院管理的关键，正所谓“得首页者得天下”，DRG/DIP医保支付、公立医院绩效考核以及医院等级评审等，都对病案管理，以及病案首页数据的准确性、完整性、真实性有所要求。

那么，新的医院等级评审对病案信息管理工作有什么要求呢？本文从评审条款出发，为大家分析等级评审中的病案管理要点：

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评审条款分解

1.一类否决指标（诚信执业）

（17)提供虚假住院病案首页信息和统计数据（DRG与医疗业务报表）

(18)伪造篡改或者销毁病历资料，造成不良影响

2.二类准入指标

(1)资源配置：医院核定床位数、重症医学科配置、急诊科配置、儿科配置

(2)能力与效率：年门急诊人次、年出院人次、手术级别、平均住院日、诊疗能力广度、疑难病例治疗能力

(3)改革与创新：日间病房、最多跑一次

(4)技术水平：TEM、肺动脉栓塞

3.三类评价指标

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评审条款分解

重要评价指标解读

4.27.1.1

按照法律、规范及相关规定制定病案管理制度，人员配备合理，设备和设施符合要求。

C1：设置病案管理部门、 配备专职人员负责病历和病案管理工作，人员配置满足工作需要。

C2：有病案管理相关工作制度与流程，工作人员有岗位职责。

C3：有病案管理人员的培训计划，并得到落实。

B1：主管部门对病案工作有检查、分析、反馈。

A1：病案负责人从事病案管理5年以上，非相关专业不高于20%。 

4.27.2.1

按照《病历书写基本规范》,书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符合规范。

C1：基本信息登记由挂号处、收费处或入院准备中心完成。

C2：住院患者有姓名索引系统，内容包括病案号、姓名、性别、年龄、身份证。

C3：一人一号制，现场查看。

B1：科室对患者基本信息的记录与病历建立有自查、对存在的问题与缺陷有整改。

B2：主管部门有检查、分析与反馈。    

A1：持续改进有成效，现场抽查部分科室首页。

4.27.2.2

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》，确保病历质量。

C1：病历书写制度与管理——医务部C2：病历书写岗前培训（病案首页填写与主要诊断选择）。

C4：病历中的各种手术操作并发症、使用药物、器材致不良反应或检查检验报告获得的诊断应规范填写在首页中。

B1：科室定期对病历进行自查——科室完成。

B2：主管部门有检查、分析与反馈。

A1：持续改进有成效，病历书写质量有提高

4.27.2.3

按《医疗机构病历管理规定》保存病历资料，以保证病历及时归档，保障病历安全。

C1：采用病案示踪系统等方法控制每份病案的去向。

C2：有3年的病案存放空间或采取电子形式保存，病历保存符合管理要求。

C3：病案查阅、借阅和归档有明确规定，未归档的有催还记录。

C4：出院后住院病历3日归档率大于90%。

B1：科室对归档病历有自查，对存在问题改进措施。

B2：主管部门有检查分析、反馈。

A1：持续改进有成效归档病历保存管理，规范保障病历安全。

4.27.3.1

医院有保护病案及信息安全的相关制度，并有应急预案。

C1：有保护病案及信息安全的相关制度。

C2：库房有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

C3：配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

C4：指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案与处置流程。

B1：科室定期进行安全培训与检查，对存在问题和缺陷能及时改进。

B2：主管部门有检查与监督。

A1：持续改进有成效，病案及信息安全的相关制度落实到位，病案与信息安全得到保障。

4.27.4.1

采用国际疾病分类（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）国家临床版2.0对出院病历进行编码。

C1：出院病历编码按照国家临床版2.0。

C2：疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获证书。

C3：有疾病分类和手术分类培训计划并得到落实。

B1：科室定期或不定期对编码的准确性进行评价、指导、提高编码质量。

B2：主管部门有检查、分析和反馈。

A1：在医院管理中能够探索、运行DRG评估方法，编码管理规范，编码与病案质量保持一致，保障相关数据的准确性和真实性。

4.27.4.2

建立出院病案信息查询系统。

C1：有出院病案信息的查询系统，病案首页信息全部录入查询系统，至少能提供2年以上数据。

C2：病案首页内容填写真实、准确、符合相关要求与规定。

C3：单一或复合条件查询病案信息。

B1：主管部门有检查、分析、反馈提供3年以上病案信息。

4.27.5.1

有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

C1：病案服务制度，有明确的规范和流程。

C2：依照法律、法规和规章为患者及其授权代理人、司法机关及其他行政机关提供查阅、借阅、复制的服务。

C3：有回避与保护患者隐私的规范和制度。

C4：有完整的病案信息服务登记记录，包括查阅人、借阅人、归还时间和借阅目的，保留相关身份证明资料。

A1：持续改进有成效，病案服务管理规范，能满足各方需求。