为什么药品明明进了医保，又降了价，却“消失”了？癌症病人在“与癌共舞”论坛上，曾推测主要原因：一是医院确实没进这种药物，二是医院有药费占比考核，三是医院有医保限额。后两种原因都会导致医院即使进了药，也不愿开给病人吃。本文为此探讨一些解决办法。

一、医院供应医保谈判抗癌药，需要专项信息建设

自2018年起，陆续有省市宣布，对国家谈判的药品实行单独管理，不纳入当地医疗机构药占比考核。2018年11月和2019年12月，国家医保局两度联合国家卫健委等发文，专门强调各地“不得以费用总控、药占比等为由影响过阿基谈判药品的供应与合理用药需求。”

谈判抗癌药，是救命药，是患者、医保可能负担得起的有效药。谈判抗癌药必须不能因为进了医保、降了价格在院内销声匿迹。我对最新一轮国谈药品的院内放量前景，感到很焦虑。

去年12月发布的推进国谈药品落地的专项文件力度很大，体系关键点也很健全，但上有政策、下有对策，政策和对策耗不起。基于政策要求，确立运行机制和信息打法，才是王道。

我的策划是：通过专项信息建设，使患者对医院进没进、有没有医保谈判抗癌药一下子就看得见，而不必要到处问医生打听，尽量少对基层医生形成困扰、造成怀疑，引起医患矛盾。

上面这块说的是医院存货显示界面。接下来说：医院有没有进这种药？该不该进这种药？没进这种药，却进相近适应症其他药的原因？临床处方这种医保谈判药与处方其他药的关系。

关于医院有没有进这种药、该不该进这种药的问题。首先，看医院的医疗服务是什么，有科室就有用药，该用多少后面讲。其次，医保、卫健部门合理督导各医院，倾听医院的难处。

关于临床处方医保谈判药多少、比例的问题。首先，医院责任是治疗照护患者，包括尽力满足患者用药需求。其次，请患者提出购买计划，数量要有限制、违约要有惩罚、合理自付。

综上，在医保、医院、患者之间，先有两种穿透关系：一是医院有没有相关药可用，患者穿透医生访问院端；二是患者需不需要用相关药，患者穿透医院在医保端告知。然后求解决。

我们不怕患者不买不用医保谈判药，只担心买过多了或说买又不买，给医保基金和医院运行造成压力。我们又怕患者享受不到用药选择权，致使个人自付费用太高，中饱了谁的私囊。

以医保谈判抗癌药为例，好在都是患者刚需，好在我们要做适度保障。医保基金与患者之间合理分担药价，能尽量避免浪费、冒用。应为每位患者建立抗癌专项用药档案，以观后效。

把这些全都纳入专项信息建设功能后，第一，医生处方、患者用药都有料可查、可追责。第二，医院的专项运行效率、资金问题，好查、易解。第三，医保调整和阶梯自付将更加灵活。

改革一定有阻力。比如医院信息化并且对外信息开放，确实有风险，应该谨慎。但我认为，上面提到的医保谈判药专项信息建设，其潜在负面影响不至于威胁医药行业和商业数据安全。

宜作为突进专项，使国谈药品快速进入院端消费获得强有力、可持续的机制和工具支撑。通过这项工作，使参与医院受益，突出打造一批地方名院，缓解异地住院结算的医保医疗压力。

二、药占比并没那么坚挺，必须会发生系统性跌落

考核药占比的初衷是为了纠正我国医疗机构长期以来“以药养医”的局面，以减轻患者的用药负担，同时节约有限的医保经费。

多位医生在接受记者采访时坦率表示，当药占比超标导致整个科室屡屡被罚奖金时，先治病还是先算账就成为难以回答的问题。

从带量采购扩面到第二轮带量采购，到地方探索未过评药品、大用量药品集中采购，药价高原将发生构造变迁，逐渐显露的高价山峰也渐次被削平，这是国内外大环境，谁也无法抗拒。

因此，药占比随着药品普遍降价会有大变化，普遍不止30%，部分医院还可能先到20%，甚至因为专业、专科原因体现得更低。坚持控制药占比，方向正确，腾笼换鸟就是与国际接轨。

现阶段，快速推进国谈药品入院使用，使其暂时不受药占比指标限制。未来，必要使国谈药品、达到相近药物经济学水平的药品在药占比中发挥积极作用，必要做相近用途药品评价。

控制药占比的下半场，将穿透总指标到达总结构。院内配备了哪些药？这些药之间的竞争关系？对总的药占比的影响指数？药物经济学横向比较，等等。打开医院财务、服务的壁垒。

所有院内药品，按药物经济学水平大致分三类：一是带量采购药品、二是其他大用量药品、三是药物经济评价极低的药品。对毛病最多、矛盾最集中的个药，可先行先试、擒贼擒王。

药占比现有水平将发生系统性跌落，要务是现在开始建设这样一个院内信息照会的全系统。随时积累数据，到结构死角、到医患人头。系统摆在那里，随时可发起调查，是最大震慑。

再次强调，在腾笼换鸟取得显著里程碑以前，坚持药占比的方向很正确，甚至客观上促进了医保支付方式改革。关于结余留用，我建议院内向科室团队倾斜，利于效率最高、绩效高。

三、医保和医保总额预付，交代医院要做的事有限

“总额预付”制度的本意是为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长。但在实际执行中，尤其是到了年底，医保额度接近或已经超标时，“不敢”收病人是部分公立医院常见的现象。以北京市一名城镇退休职工为例，如果是门诊治疗，一年最高报销额度为两万元；如果收治住院，一年最高可累计报销医药费30万元。这可能导致的现象是，到了年底，高龄慢性病患者就特别不受医院“欢迎”。

医保在医院收入中最多占一半左右，公立医院数量与社会办医数量大致持平，这是静态观察。医保支出越来越紧张、机敏、难缠绕，医院吸引患者自付消费越来越重要，这是动态预设。

我有个问题：推进健康中国行动，我们为什么要给医生涨工资，为什么要增加培养医护人手，福利提高和政策倾斜是投入，意味着医院、医务人员有责任挑起更多担子，勇于僵局自救。

过去四十年，美国每千人床位从6.8张降至2.8张，中国每千人床位从1988年的2.5张增加到2018年的6.02张。健康中国和医保倡议下，我国群众和医疗机构必要减少不必要住院。

基于以上，对医保管不到的医院收入，对医院自己要付的责任，对床位总体过剩和过量使用，有希望、掌先机的医院宜早做经营谋划和服务转型，笃行慎思，对改革、对自身都有好处。

通过专项信息建设、各方面信息建设，医院、医务人员纷纷登上改革列车，并尽力使它开得更快、更稳健。因为利益切割很现实，至少会有一部分人离开，不破不立，医院要走大道。

管理一家医院太难了，管理那么多医务人员和患者更难，莫等闲，国家医改把药的生产做突破口，医院转型把药的使用做对接口，完善的信息化工具让患者不敢冒领、使医生不胡来。

应该认识到，在健康中国中，基本医保功能是应保尽保、保障基本。面对不断新进的医药科技，面对患者个性化需求，必要关注医院用药费用年增长水平及原因，必要研究自付机制。

中国特色三重医疗保障制度内，基本医保与大病保险、医疗救助的资助衔接很重要，待遇保障清单很实用、也很灵活。同时，基本医保与商业健康保险的兼容互补性也很重要、很必要。

医疗行业、医疗保险都不适用于完全竞争更有效、高效的法则。在医患关系有所对立的今天，我们期待：社会尊敬爱护医务工作者、医务工作者热爱照顾服务患者这一重基本伦理绽放。