分享：沧州市中心医院信息中心主任冯俊

沧州市中心医院基本情况介绍

沧州市中心医院始建于1898年，120年风雨兼程，尤其近二十年来，秉承着锐意改革、躬身发展的理念，成为沧州市历史最长、规模最大、学科最齐全的综合性三级甲等医院、河北省区域性医疗中心。2003年9雨啊成为河北医科大学教学医院，2013年6月成为天津医科大学教学医院，2014年12月成为中国人民解放军总医院沧州合作医院。2018年，为积极落实国家分级诊疗政策，促进优质医疗资源下沉，成立了沧州市中心医院医疗集团，是经沧州市人民政府批准的唯一一家医疗集团。医院占地面滴56.52万平方米，开放床位4499张，年门诊量293.35万人次，年出院量15.88万人次，年手术量17.46万例，资产总额34.16亿元，年业务收入34.18770583亿元。

医保费用管理政策及问题

从政府政策层面，医保基金分配份额不足，基金安全风险增大，各地医保中心管理日渐严格；国家医保局成立后屡出新政，要求运用信息化手段，严格管控医保用，确保医保基金安全；2020年河北医保监管新政出台，继续执行国家医保局精神，细化医保行为规范。通过以上情况直接导致了地市级医保管理部门对病历进行审核监管审核及扣罚加重，给医院医保管理工作带来直接的压力。

在国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知中明确提出，推进智能监控，提升监管实效。要全面开展智能监控工作、提升智能监控质量和效率、开展智能监控示范点建设、确保信息安全和完善监管体系。

从医院医保审核层面，所存在的实际问题主要是审核管理压力不断增大、医保政策执行压力不断增加、信息化技术应用和支付管理改革的压力不断加大。

医院医保费用信息化监管现状及成果

·全程、细致综合的医保业务管理

医院医保费用管理，依托院内电子病历系统，结合医生遗嘱、结算数据，通过信息化技术对医疗服务临床全过程进行审核，将大量隐匿于临床过程的不合理行为甄别出来。医保智能监控全流程闭环管理覆盖了事前提醒、事中监控、出院审核和挖掘分析。

应用电子病历“后结构化”技术，解决电子病历信息和信息的非结构化问题，无论院内病历以何种方式存储，都能有效地进行文本解构，提取有效信息，实现对医疗服务过程的审核管理。

·监管规则多样化

对于院内医保费用的监控，医院采用了灵活多变的规则来执行，既有医保政策规定动作，同时还结合院内实际情况，做了个性化需求处理。

医保政策固定的审核，从三个方面出发：药品、诊疗项目和材料。由于医保中心大批量审核采用结算数据分析，相对来说，只要符合医保政策，费用扣罚不易，因此医保政策相关规则是基础。

同时，为了应对上级医保部门的抽查，医院医保科本着外松内紧的原则，制定了许多个性化、符合医院内部需求的规则，并紧跟时事，定期新增监管规则。如新冠疫情后，医院立即新增新冠病毒相关项目限定使用规则。

·辅助多个部门工作

医院紧紧抓住电子病历提供的大量临床数据，决心在医保空飞的信息化建设道路上，拓展现有平台，做到以医保控费为主、兼顾质控、高值耗材管理及药事管理。

在实现过程中，医院依托电子病历数据的基础上，按照质控和药事管理的要求，建立符合这两个部门的部分规则，以期达到多部门协同工作，互相交流的目的。同时，也让院内数据流动起来，布局于单个部门使用，从而帮助提高医疗机构综合决策能力。

·结合临床数据，扩展医保应用，从医保费用管理延伸至医疗服务领域

医保费用管理不仅仅只能体现在控费上，更可以扩展应用至医疗相关服务。举例，我们有一些特别的保险种类，给予医保人员和医务人员提醒，避免费用引起的医疗纠。同时，有些涉及上报不予报销的病种，也一并予以提醒。

通过系统的有效监管，医院成功地经受住了2019年河北省医保局、沧州市医保局的专项检查。不仅如此，医院还正式成为全国首家医保胜任力培训基地，其中“智控管理、三大目录维护与管理、慢性病重症管理、智能审核、异地就医”等五个专业的医保培训特色课程得到了高度评价。

院内医保费用管理的未来展望

第一方面，多政策支持。

医保费用监管结合DRG支付，不仅合理管理医保费用，还可兼顾医院内部绩效考核、医保基金支付谈判及病案首页质控、医疗质量控制（病种质控）等，反向提高医院管理及临床数据水平。

第二方面，多角度智慧管理

在费用监管基础上，结合临床决策分析及时事政策，在医院各个领域开展工作，从医院医保部门到院内领导层、临床医务人员、药事管理、护理人员、质控、医务管理、院感、甚至延伸至物料供应，从医院总体到医生个人，达到更精准、更智能、更科学的智慧管理高度。

第三方面，多机构分层集团化监管

目前大环境多家医院发展集团化的趋势，意味着医院医保费用使用覆盖一二三级医疗机构，医保监管可以做到以三级医院医保科为中心，覆盖多个集团内部医保点，实现医保费用统筹兼顾，节约集团内医院医保资金。

(本文根据数字医学云讲坛——新一代智能电子病历演讲汇总）