如何区分DRGs付费与其它医保支付?DGRs支付正在起航!

2018年12月20日,国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。为了加快提升我国医保精细化管理水平,逐步扩大DGRs应用范围,医保国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准,并在部分城市启动按DRGs付费试点。

作者: 延华智慧健康 来源: 延华智慧健康 2020-09-11 13:44:09

2018年12月20日,国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。为了加快提升我国医保精细化管理水平,逐步扩大DGRs应用范围,医保国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准,并在部分城市启动按DRGs付费试点。


什么是DRGs?


DRGs即(疾病)诊断相关分类,具体地说,就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、临床诊断、手术严重程度等因素将疾病分为若干诊断相关组,经过医院与医保机构经研究确定各诊断组费用标准后,医保机构根据这个标准向医院支付相关费用。DRGs以“通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。”为指导思想,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。开展DRGs有助于提高医院医疗质量管理,使医院为了获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支出,有利于控制费用。

 

DRGs与传统支付机制最大的区别在于,医保机构不需要根据医疗资源的消耗逐一计算补偿金额,而是以“住院次数”为基本单位,然后参照患者的诊断结果和预先划分的费率标准来支付补偿金额。


我国现有医保支付费用方式


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我国现有医保支付方式比较


1. 总额付费

总额付费是一种具有包干性质的付费模式,根据区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平,测算区域内年度统筹补偿控制总额,经办机构定期预拨,实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。


这种支付方式对遏制医疗保险费用的快速增长起到了积极作用,但容易造成医疗服务质量问题,特别是当医疗机构实际支出超过总成本时,很多医院会以“放弃质量保证数量”的方式来应对金融危机。


我国台湾地区就是采取这样的付费模式,自推行以来,许多医院陷入了运营危机,有的医院甚至会对相同疾病采取避重就轻的医疗策略。每到月底,如果医院花光了根据总额确定的月均摊费用,就会降低医疗服务质量,甚至出现“就医无门”的情况。


2. 付费项目

项目付费是一种根据服务项目来确定收费标准的付费模式,各服务项目提前做好定价是项目付费的前提,该价格通常由政府部门统一确定,并且向社会公开。


表面上看,按项目付费是一种比较科学透明的付费方式,但实际上很容易造成过度的医疗问题。特别是在当前金钱至上的社会氛围下,一些医疗机构过度逐利,而大多数患者缺乏专业的医疗知识,许多医院出现了不合理的医疗行为,导致医疗费用逐年上升,对医疗保障体系的正常运行产生了巨大影响。


3. 单病种付费

单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准。社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用,使得医疗资源利用标准化,即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。


单病种付费模式下,医疗费用由医院自行承担,使得医院更加注重对患者体检和治疗的有效性,而对于其他费用,则抱着“尽量节省”的心理,尽可能降低治疗成本,减轻患者负担。


单病种付费模式虽然有效遏制了医疗保险费用的大幅上涨,解决了总额付费下缺乏医疗质量保障的问题,但没有充分考虑到疾病的复杂性和多样性,在临床过程中很难确定所有疾病相应的付费标准。而且,即使是同一种疾病,也会因为患者的年龄、性别、体质的不同而有所不同。所以单病种付费方式的适用范围相对有限,不具备成为主流付费方式的条件。


4. DGRs付费

DRGs付费模式很好的将疾病严重程度、疾病多样性、复杂性以及医疗需求等问题融合,应用这一付费模式,能够有效的在医保机构与医疗机构之间建立起一种风险共同承担机制,促进医疗机构主动加强费用控制、优化医疗费用结构,从而控制医疗费用总量。


DRGs付费发展要素


1. 政府推动

政府应该健全医疗卫生体制,增加对医疗卫生方面的投入,促进医疗资源的合理分配。此外,政府相关部门应将DGRs的编码方案提上日程,并确定费用补偿标准,做到既要补偿医疗机构的资源消耗,又要遏制医疗费用的快速增长。


2. 医院引进

医疗机构应积极引进国外发达国家的管理理念及方法,参照国外DRGs付费模式成功实行的案例,才能妥善处理由DRGs付费模式引发的种种问题。


3. 信息系统建设

到目前为止,我国还没有统一的疾病诊断与手术标准编码库,这给DRGs付费机制的推广和实施造成了很大的困难。所以,国家应加快相关信息系统建设,结合临床实际情况来进行相关编码库的修订与完善工作,并制定相应的信息质量管理体系。


4. 人才引进

在实施DRGs付费机制的过程中,专业的病案管理员发挥了不可替代的作用。病案管理已经逐渐在发达国家成为了一个专业,从事该工作的人员须在上岗前接受四年的高等教育培训。我国也应更加重视病案管理岗位,从人才招聘和培训方面保证人员素质,尽快建立专业的病案管理员队伍,为DRGs支付模式的实施提供高层次的管理人才支持。


DRGs付费改革需要循序渐进,还必须结合国内实际临床情况因地制宜的调整与完善,构建以DRGs付费模式为主、其他收费模式为辅的DRGs付费模式立体组合,促进我国医疗卫生事业健康稳定发展。


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DRGS 医保支付

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