十九届五中全会提出的“十四五”规划和2035远景目标有很多亮点提法，也预示着更大改变的到来，我国社会和经济发展要从“机遇+资本”驱动切换到“实力+运营”驱动，对于医疗机构来说，要逐步“从规模扩张型转向内涵质量效益型”，进入精细化管理时代，依靠优化配置发挥资源最大效益。

中国20世纪80年代就开始探索DRG应用，2019年，国家医保局把所有版本的DRG整合，于2020年开始模拟运行，2021年将启动实际付费。

DRG的核心理论并不复杂，其实质是运用统计控制理论，将住院病人归类的一种方法。DRG按照ICD-10的诊断码和操作码，依据出院时主要诊断、治疗和手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容信息，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，规定各组的编码和制定各组相应的偿付费用标准。目前病案首页信息是DRG分组的主要依据，兼顾临床相似性和资源消耗相似性两个要素，注重标准统一和分组数量可控。

DRG有两大作用，一是评估临床绩效，二是用于医保支付。目前，DRG比较成熟的应用是临床绩效评估，比如，浙江省2016年引进上海申康版DRG，主要以病种、质量、疑难度、数量等进行临床绩效评估，打好基础后，于2019年开始探索DRG支付。DRG付费希望用支付方式来引导和测评医疗服务提供方的行为和结果，是医保撬动医疗服务供给体系内部治理的关键举措，是利用信息化与大数据，深入医疗服务流程与过程的医保监管，实现医疗服务从经验管理进入标准化循证管理。

DRG付费希望从项目付费转向结果付费，最终走向价值医疗。按项目付费是一种项目管理、过程管理，这种付费方式虽有其优点，但医疗项目繁杂，涉及方方面面，按项目付费的缺点这些年逐渐暴露。而DRG希望实施目标管理、结果管理，希望通过统一的疾病诊断分类、打包定额支付标准的制定，对医院进行总额预算管理和控制，有助激励医院加强医疗管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制，达到医疗资源利用标准化的合理使用，实现医疗价值的回归。

台州恩泽医疗中心于2014年开始尝试使用DRG工具，2016年，浙江省医疗卫生系统开始利用DRG探索临床绩效评价，评价指标强调人均量值、诊疗疑难度、操作难度、时间指数和费用指数等。

按DRG付费后，台州恩泽医疗中心基本实现了三降一均衡：降低了住院日，降低了非必要的检查、治疗项目和药品等，降低了医疗开支，提高了效率，也减轻患者不必要的治疗和精力消耗，收支基本均衡。在浙江省级DRG绩效平台上，2019年，恩泽医疗中心的台州医院CMI值（病例组合指数）达到0.9992，排名全省三甲综合医院第二。

对于医疗机构来讲，DRG付费不是某个部门的事情，应将其作为改变医院或深化医改的重要抓手，因此，恩泽建立了DRG绩效支付管理系统。

在组织架构上，恩泽成立了项目团队，分管领导任组长，医务、医保、财务、病案、信息、质控等部门协同，各临床科室设立DRG支付管理员。明确部门、人员的角色和作用，实施日、月、季度的监控和反馈机制，形成全员、全程的三级管理，强调临床写得准、病案编得对、财务费用算得准、信息传得全。将院中过程管理和院后经营分析结合，尤其要加入院前数据以做好科学分析，从入院开始就对每位患者进行系统模拟，实施主动费用控制。

恩泽建立的DRG付费信息管理系统，分为医院、科室、医疗组、病组、病例5个层面，把过去混在一起的数据分类分析，为临床一线的医疗行为和管理提供决策依据。因为医疗行为都是团队行为，因此，恩泽虽然做单项个人分析，但最重要的是医院、科室和医疗组层面的分析，与医保支付进行匹配。

DRG支付要与临床路径相结合。付费标准化的前提是诊疗过程标准化，过程标准化的前提是行为标准化，行为标准化的前提是诊疗理论和依据标准化，因此，临床路径是用好DRG的基本功。有了临床路径，把医疗行为进行规范，就为费用分析、质量优化等提供了基础。恩泽早在2004年就开始探索临床路径，是国家卫生健康委第一批临床路径试点单位，住院患者的60%都实行了临床路径管理。恩泽把临床路径、DRG、电子病历三者整合，建立临床数据库，做好临床路径分析、控费和优化，对不同病种、不同医疗组等进行比较。

DRG支付系统的建立使医院可以做好前端数据采集、中端数据分析和管理产出评价，从而为管理决策起到辅助作用，相当于为医生、医院建立了一个驾驶舱，DRG工具中的CMI值、RW值、时间指数、费用指数等相当于仪表盘，使医疗组、科室、医院工作得以协调和一致。

DRG的应用对医疗行为会产生深刻的影响，尤其是DRG的支付功能被强调后，会形成非常强烈的外在刺激。

第一，服务效率提升。DRG应用后，平均住院日下降明显，医院顺势加大周转速度，对开展较简单手术的科室，尤其是大量无需手术的住院直接影响更明显。而住院均次费用一般呈现先高后低的趋势。大医院收治患者的危重程度高于小医院，执行初期支付点数上升明显，之后则趋于稳定，而小医院支付点数较低，实际承压明显。

第二，费用下降。但费用下降的原因需要分析，DRG支付后，费用可能向住院前检查和出院后门诊转移。由于单个病案实行打包支付，将非手术项目从住院剥离可能会成为故意的操作手段。

第三，患者流动。目前为止，无法肯定DRG应用后，患者流动会更加有序，有助于实现分级诊疗，因为大医院诊疗效果和确定性远远超过小医院，患者宁愿多花钱，也要保证健康风险降到最低。

第四，服务透明度增加。这也是DRG应用最好的影响，对今后规范医疗行为、转向价值医疗具有重大意义，便于病人、社会、医院和医保监测医院的医疗行为、结果等，甄别服务的效率、质量和满意度等。透明真实也是今后医疗服务改进的基础。

除此之外，DRG应用后，还可能出现高编码、CMI值持续上升等现象，带来技术风险、经济风险、道德伦理风险。国际经验表明，为了控制费用，医生可能会收治更多疑难病例，不愿转移病人，容易引发质量问题，医院不愿多配置以人力为主的资源以减少支出，不愿收治特重症推诿病人，趋向于收治收益较高的病人，增加住院人次数等。在这种情况下，坚守医学科学原则和伦理原则的难度增加。

生命是无价的，面对疾病和生死，费用不是最主要的因素，这就是医疗行为决策的复杂性，人们的医疗选择往往是非理性的。同时，医学本身又具有很高的不确定性，健康产出、卫生产出很难衡量。从管理学角度来讲，没有正确的过程项目就不会有正确的结果，没有好的项目管理、过程管理，也就没有好的结果。因此作为DRG的诞生地，美国目前也只有50%~60%的医疗服务采取DRG付费，这值得我们思考。

过去，世界医学普遍流行的是技术导向型医疗和市场导向型医疗，DRG是我们实现价值型医疗，达到成本降低、效率提高、质量更高、健康导向目的的一种方法。但DRG不是神器，当我们从技术型和市场型医疗转向价值医疗过程中，除了DRG，临床路径、质量管理、绩效管理、财务平衡、技术进步、信息化等手段要均衡使用，而根本力量还是科学，是技术的进步，需要依靠医生的内趋力量，才能建设一个有价值的服务体系。

文：浙江省台州恩泽医疗中心主任 陈海啸

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