分级标准

每一等级的标准包含电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

自2011年卫生部发布了《电子病历功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》以来，全国各地便掀起了电子病历系统建设的热潮，并且50% 的三甲医院均参与了电子病历等级评测。国家每年进行两轮电子病历等级评审，上半年一般在五、六月份，下半年一般在九、十月份。因为医院在参与信息化建设的过程中，对标准的理解各有不同，并且每个医院需结合自身情况定制个性化的信息系统，随着越来越深入的建设，国家制定的标准也在逐年提高，当新规定发布时，人们普遍认为困难在增加。

如何开展电子病历建设

1.医院信息化是前提

医院信息化需要改变固有的管理模式，改造和简化原有复杂的业务流程，实现业务流程再造，这必然会触及到相关部门和人员的利益，而改变原有的业务流程也会引发冲突，这将在实际应用与推广中增加一定的困难和阻力。因此医院信息化建设必须由领导牵头，才能保证此项工程的顺利进展。

2.患者安全、医疗质量是核心

医院信息化建设的最终目标是更好地为患者服务。在信息化建设过程中，以病人为中心，规范医疗行为，优化医疗流程，提高临床诊疗质量和效率，是医院临床管理不变的主题。在项目开始时，我们必须认真研究标准，充分调研，以标准为重点，结合医院实际流程，设计尽可能满足界面友好、减少操作、智能辅助操作、辅助诊疗的要求，帮助一线临床医务人员安全、高效、智能地完成诊疗服务，让医务人员逐步树立病案标准化意识。减少一些因失误引起的医疗纠纷，缓解医院“三长一短”的问题，可能方便患者就医。

电子病历建设思路

电子病历建设的思路一般为：前期，仔细研读标准，结合医院实际工作流程，实现医院特色的评价项对应的功能。中期，注重信息化的全院推广使用，每月统计应用数。后期，建设医院特色的信息化的亮点。

具体建设思路按级别不同分别为：

（1）五级建设：主体建设可分为三期，分三年规划：一期，以临床数据中心为主，临床知识库、药品闭环为辅；二期，充分建设临床管理、高阶临床及辅助管理系统（如手麻、重症、血透、康复）；三期，信息化特色建设：患者服务（如微信支付）、BI、运营管理等。

△2020年版电子病历五级评级相关软件列表

对比4级和5级的基本项可以发现，与4级的16个基本项相比，5级有20个基本项。

5级比4级增加了6个基本项：

病房护士-医嘱执行

检验处理-报告生成

治疗信息处理-一般治疗记录

电子病历基础-病历数据存储

电子病历基础-电子认证与签名

电子病历基础-系统灾难恢复体系

5级比4级减少了2个基本项：

（2）六级建设：主体建设可分为三期，至少分三年规划：一期，主要打基础阶段，实现临床业务系统及管理系统、临床数据中心；二期，主要实现全流程闭环、高级CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，信息化特色建设：科研管理、临床结构化质控，可提供客制化特色应用建设（如语音病历、大数据分析、精准给药管理等）。

△2020年版电子病历六级评级相关软件列表

（3）七级建设：主体建设可分为四期，建议至少五年规划以上：一期，实现 5 级：实现临床业务系统及管理系统、临床数据中心；二期，实现 6级：全流程闭环、高级 CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，实现 7 级：区域双向转诊、转检、区域级临床知识库、区域级CDSS、区域级无纸化病历。四期，应用深化：区域信息调阅、区域健康大数据分析。

1.病历模板抽象 

为了使临床电子病历既能方便医护人员的书写，又能使病历符合国家标准规范，还能满足医务质量管理人员实施监控电子病历质量的要求，电子病历中需要设计大量正规的结构化的病历模块，以便用于今后的数据挖掘。目前，电子病历结构化过程中遇到的最大问题是对纸质病历进行总结，却难以抽象出通用的电子病历模板。

2. 临床医生不配合

随着结构化电子病历的实施，临床医生传统的病历书写方式已经被完全改变。为了使病历规范化、及时化，需要在书写病历时，设置许多质量控制条件。例如，入院记录必须在入院后8小时内完成；出院记录必须在患者出院后24小时内完成。病历提交后，不能随意修改等。如果需要修改病历，必须向相关部门申请，当对病历操作时，会产生相应的操作留痕记录。过去，医务人员未能按时完成病历书写，完成后反复修改病历，未能按照病历规范签署病历，引起了临床医生的诸多异议。此外，一些医生，尤其是老年医生，确实有电脑操作问题，建议骨干培训应先重视后推广。遵循统筹规划、分步实施的原则，先易后难。

3. 缺少信息专业化人才

在实际的临床应用中，大多数医生缺乏专业的计算机知识，而医疗软件公司开发人员缺乏相关的医学知识，尤其是临床专业术语、规范，所以在病历的设计中很容易造成沟通障碍，很难提炼出较为通用的、结构化程度较高的模板，导致电子病历只是实现了纸质病历的电子化，并没有真正实现电子病历的更深层次的价值。

这不仅需要医院加大此方面的人才投入，还需要医疗软件公司站在用户的角度，了解相关的临床业务知识，只有加强双方的合作与交流，了解并掌握产品的特点，才能建设出临床工作者心中真正的电子病历。