医疗“三监管”有新指标了

为了对信息化监管中发现的不合法、不合理的医疗行为实施问责追责，四川省卫健委2017年11月、2019年1月先后研究制定了《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）》《四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法（试行）》。最近，该委组织对实施情况进行了评估并结合实际情况进行了修订，取消了“试行”，形成了《四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法》（以下简称《办法》）。

《办法》继续强调要加强医疗机构、医务人员、医疗行为的信息化监管即医疗“三监管”，对于在医疗“三监管”工作中发现医疗机构、医务人员违反卫生健康相关法律法规、行政规章制度、技术操作规范，出现不合法、不合理的医疗行为或相关指标不达标的，要依照《办法》规定予以责任追究。

不同的是，《办法》将监管指标根据性质和要求分为三级，一级指标为核心指标，通过数据分析，筛查疑似线索进行个案查处，促进医疗行为合法合规合理；二级指标为重点指标，通过统计分析和结果展示，提醒医疗机构和卫生健康主管部门关注，必要时采取措施进行干预；三级指标为一般指标，通过统计分析和结果展示，供医疗机构和卫生健康主管部门决策参考。

同时根据监管指标的等级分类进行责任追究。

《办法》明确提出纳入评价的一级指标（核心指标）有不合理收费、不合理药品使用、不合理耗材使用、不合理检验检查、不合理诊疗行为、不规范医疗文书以及卫生健康主管部门确定的其他相关指标等七项。

强化医疗机构内部追责问责

在临床医疗过程中，主要发生在医生“个体”，且较为普遍、专业性的“问题”交由医疗机构自主监管，充分体现并强化了医疗机构内部追责问责的自主性。

《办法》明确医疗“三监管”责任追究包括行政处罚、行政处理、院内处理三类。行政处罚是指卫生健康主管部门对医疗机构、医务人员的违法行为作出处罚决定，行政处罚依法实施。行政处理是指卫生健康主管部门对医疗机构的处理。

《办法》规定，对医疗机构的行政处理，由卫生健康主管部门作出认定意见并实施。对医务人员的院内处理，由卫生健康主管部门或医疗机构作出事实认定，医疗机构根据本办法规定和内部管理制度自行实施。

对医疗机构的行政处理，包括不良执业行为记分、约谈负责人、通报、取消机构当年评先评优资格、与等级评审挂钩等。而医疗机构对医务人员的处理具体规定为：医务人员出现7项一级指标（核心指标）情形之一的，由医疗机构结合具体情形，可对责任医务人员提醒谈话、扣减奖励性绩效工资。

当年（指一个自然年度）累计出现上述行为3次以上的，医疗机构对责任医务人员可采取院内通报批评，1年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格，并可暂停医师处方权、离岗接受培训1-3个月。

一个监管周期内（指对照指标对数据信息分析核查一次为一个“监管周期）同一科室出现第3次以上的，或当年累计出现5次以上的，医疗机构应对科室负责人进行提醒谈话，并可扣减奖励性绩效工资。

三甲主任医师曾倒在三医监管平台

据了解，今年6月15日，四川省纪委监委网站刊发了《廉洁四川》栏目播放的《铲除卫健领域“毒瘤”》的一档节目。节目中再现了2019年，四川省卫健委工作人员在“三医监管”平台上发现，四川省人民医院神经外科原主任医师冯某龙的数据存在异常：他用的某一类高质耗材占了医院整个使用量的百分之八十。他们迅即跟踪这条线索，经过初核就移交给了纪检监察部门。

经查，2014年9月至2018年9月期间，冯某龙接受某医疗器械公司销售代表请托，在手术中使用该公司销售的耗材，并按照耗材价格的30%比例或固定价格，多次收受该公司给予的回扣。

而据了解，虽然此后冯某龙换了一家三甲医院工作，但在四川省人民医院期间的违法行为还是被依法追究了刑事责任。

最终，冯某龙因犯非国家工作人员受贿罪，最终被判处有期徒刑三年，缓刑四年。

显然，冯某龙自己也没有想到，自己平平常常的医疗行为进入了监管部门的“法眼”，会栽倒在“三医监管”平台上。

3年整改不规范医疗行为4.28万余条

据悉，2016年，四川省着手开展医疗机构、医务人员、医疗行为信息化监管（简称医疗“三监管”）。2017年1月，医疗“三监管”平台首批接入四川大学华西医院、省人民医院等32家大型医疗机构试运行，其中包括两家民营医疗机构。12月，省级医疗“三监管”正式推出。

2018年12月，按照“标准统一、省市部署、分级监管”的原则，医疗“三监管”平台扩容升级，启动了市级监管平台并下沉。目前全省已有20个市（州）完成平台建设。省、市两级监管平台先后接入具有信息基础（HIS系统）的各级各类医疗机构7130家，其中包括公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心，以及绝大部分民营医疗机构，已基本实现省、市、县、乡全覆盖。

至于如何监管？“平台综合利用医院信息管理系统、病案首页直报系统、医疗卫生统计系统、医疗机构及医务人员电子化登记注册系统等平台数据，通过抓取医疗机构医疗服务信息指标，利用大数据技术进行综合分析，对医疗机构、医务人员、医疗行为实施精准监管。”相关负责人介绍。

平台上设置了执业资质、医疗安全、服务质量、资源效率、费用管控、中医服务等6类36项监管指标，其中，对机构和人员执业资质、医师处方权限、住院费用、药品使用、耗材使用和检验检查等核心指标采取个案评价的方式进行重点监管。

医疗“三监管”平台每天不断有来自医疗机构的数据。“一旦出现与设定指标不符合的数据，平台就会自动提取出来。”这些“离群”数据就意味着医疗机构可能出现了大处方、超标用药等36个监管项目里的问题，然后再由相关人员进行分析并反馈给医疗机构。

“从几年来省级监管筛查的46万多条问题线索中看，大多数都是药品使用、耗材使用、病历书写不规范等。”有一家老年病专科医院，平台收集的数据就出现了多个“离群”数据。

经过调查发现，医院因部分高龄老人感染难以控制，医师就经验性选用两种抗菌药物联用或直接选用特殊使用级抗菌药物抗感染治疗，同时在病历书写方面也存在瑕疵，尤其外科医师，未详尽记录选药依据。

随后，医院在整改中加强对临床科室抗菌药物合理选择、规范用药的培训，使各科室使用抗菌药物前更注意查找病原学依据，病历书写中规范记录患者症状、体征、病原学结果等辅助检查，用药过程中更加注意症状、体征变化及病原学动态复查结果。

3年多来，仅省级监管就累计采集分析数据64.66亿余条、筛查问题线索46.31万条，医疗机构自查整改不规范医疗行为4.28万余条，问题线索和查实问题分别下降99.58%和91.56%，药占比、抗菌药物使用率和百元收入耗材费分别下降4.69、6.29个百分点和2.32元。“大处方”“滥检查”“泛耗材”等行为明显减少，监管成效初步显现。

新版办法 教育与处罚相结合

据了解，在新版的医疗三监管办法中，调整了责任追究力度，做到追究与责任相适应，教育与处罚相结合。《办法》规定，医疗机构及医务人员主动发现并及时纠正问题，未造成损害或者未造成不良影响的，应当从轻、减轻或者免予责任追究；医疗行为存在重大过错，造成严重后果或造成不良影响的，从重予以责任追究。

医疗机构、医务人员的行为，违反法律法规及本办法规定应当追究责任的，必须查明事实；事实不清的，不得作出认定意见。卫生健康主管部门和医疗机构根据认定意见作出责任追究决定之前，应当告知当事人作出责任追究决定的事实、理由及依据，并告知当事人享有的权利。当事人有权进行陈述和申诉。

作出责任追究决定的部门必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实和理由成立的，作出责任追究决定的部门应当采纳。医务人员受到行政处罚的，自受到行政处罚之日起，取消1年内评先评优资格，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号；当年受到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格；受到暂停执业处罚的，降低一个岗位等级聘任1-3年。

总体来讲，四川新版医疗“三监管”责任追究办法体现了在医疗服务行为的监管过程中，既要利用信息化大数据去发现“异常”情况，又要充分尊重医疗机构自主约束与自主管理医疗行为的“专业性”，既要做到追究与责任相适应，又要体现教育与处罚相结合，是很好地结合了我国医疗卫生服务实际，符合质量管理持续改进理念的一部好规章。