3月15日，海南省政府办公厅印发《海南省“十四五”医疗保障事业规划》(以下简称《规划》)。

《规划》指出，“十三五”时期，信息化和标准化建设水平走在全国前列，医保信息平台在全国率先实现全流程、全业务上线，“三医联动一张网”基础性和先导性工程项目对接顺利，全省符合条件的二级以上定点医疗机构全部纳入跨省异地就医联网结算。“十四五”时期，包含互联网医疗、远程移动医疗、智慧医疗等新型医疗服务模式蓬勃发展在内的各种因素，使得基金监管面临巨大压力，医疗保障事业发展面临新的挑战。

“十四五”期间海南省将进行多项医保改革，《规划》提出八项重点任务：

一、基本实现参保全覆盖。持续推进全民参保，优化参保缴费服务。

二、优化基本医疗保障筹资运行机制。其中包括完善省级统筹运行机制、健全筹资分担和调整机制、加强医保基金预算管理。实施省级统筹统收统支工程，严格预决算、收支管理，明确责任分担，强化监督管理，充分利用信息化技术和手段，重点做好医保基金运行、信息统计分析，切实加强运行监测和风险预警，维护基金安全完整。

三、完善医疗保障待遇机制。合理确定待遇保障水平，医保防贫工程，完善医保信息系统，对大额医疗费用支出实施监测预警，识别并筛查因病致贫返贫风险人员。同时，完善重特大疫情保障机制，统筹发展多层次医疗保障。

四、持续改善医疗保障支付机制。完善医保目录管理机制，深化医保支付方式改革，实行按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组付费（DRG），稳步推进儋州市DRG和三亚市DIP国家试点，2022年启动不少于40%的市县开展DRG或DIP支付方式改革并实际付费，2024年实现全覆盖。加强基本医保协议管理，支持“互联网+医疗健康”新业态医药服务发展，完善“互联网+”医保服务。

五、加快健全医疗保障基金监管机制。丰富监管手段，强化检查措施，提升智能监管水平。实施医保基金监管全覆盖工程，包括系统监控、监督检查、社会监督、监管责任四个方面“全覆盖”，强调以智能监控为依托，应用大数据手段，实现全方位、全流程、全环节监控。适应医保支付方式改革、商业健康保险发展需要，不断完善基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则库，并动态更新。同时，创新基金监管方式，加快推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在海南的落地应用，加强大数据应用，实现智能审核全覆盖。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险公司等第三方力量协助医保基金监管。加强信用管理体系建设。

六、协同推进医药服务供给侧改革。优化提升医疗卫生服务体系，支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展，支持远程医疗服务体系建设等新模式新业态有序发展，完善检查检验政策，推进检查检验结果互认。持续推进药械集中采购改革，依托医保信息平台，部署集招标、采购、交易、结算、监督为一体的省级招标采购平台，推进公立医疗机构所需药品耗材按要求从平台采购。完善医药价格形成机制，健全“互联网+医疗健康”收费政策，支持公立医疗机构在博鳌乐城先行区开展特许经营管理改革。强化医药价格常态化监管，建立药品价格信息监测体系，开展以公立医院为主的医药价格监测，逐步向社会办医药机构延伸。

七、稳步提升医疗保障公共管理服务。

创新完善医疗保障线上公共服务。建立完善医保经办互联网服务大厅，实现全领域信息化、电子化服务。支持定点医药机构依托“互联网+”提供规范、便捷、高效的医疗服务。加大医保电子凭证推广应用力度，支持参保患者全流程的医保服务。积极推动医保政务服务事项“网上办”“掌上办”。支持医保电子处方流转。

完善异地就医直接结算服务。持续扩大异地就医定点医疗机构结算范围。简化备案手续，完善线上线下多渠道备案方式。推进结算信息系统接口改造升级，支持医保电子凭证等就医介质直接结算。支持配合做好与区块链电子财务票据平台的对接工作，实现电子票据信息共享。稳步推进门诊费用跨省即时结算工作。有序推进门诊慢特病医疗费用跨省直接结算，探索将符合条件的药店纳入门诊费用跨省直接结算范围。

高起点推进信息化建设。完善全国统一的医疗保障信息平台。持续优化医疗保障信息平台运维服务管理体系、安全管理体系以及制度规范体系。加强医保信息业务编码动态维护，全面推进贯彻应用。加强数据共享和业务协同，持续推进“三医联动一张网”对接工作。规范数据管理和应用权限，依法保护数据安全，防止个人隐私泄露。

实施医保信息标准化建设工程，加快推进国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准，健全医保信息业务编码信息维护、审核、公示、发布等常态化工作机制。加强标准动态维护和监督评价工作，建立标准激励约束和优化改进机制，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环。完善医保系统与医疗器械唯一标识衔接，建立编码映射。

八、积极应对人口老龄化、国际化。提升适老服务水平，提高失能人员保障能力，建立健全境外人员医疗保障体系。