健康县域传媒：远程医疗在过去几年中一直是各项医改政策中的主题词，能否谈谈基于什么样的背景国家提出远程医疗发展规划？

卢清君：我国医疗资源呈现量不足、碎片化、不均衡、非同质的现状，为了破解这个难题，国家在分级诊疗制度下，探索了多种路径，远程医疗协同网络就是其中之一。

谈起远程医疗，中日友好医院自1998年就作为原卫生部远程医疗试点单位，一直领跑我国远程医疗互联网医学。当时利用的是卫星传输，碍于通信传输能力和数字化程度有限，无法普及推广。自“十一五”期间大力发展医疗数字化，互联网逐渐普及，成为强有力的通讯能力支撑，这也是推动远程医疗和互联网医疗发展的一个很重要的基础设施。发展远程医疗必须先有技术的突破才能谈及应用。

“十二五”期间，国家对分级诊疗政策作了规划。怎样保证上万家县域医院都能有同样的医生培养队伍和质量？国家提出发展面向农村及边远地区的远程医疗系统，提高基层尤其是边远地区的医疗卫生服务水平和公平性。2014年原国家卫生计生委印发《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，我们简称“51号文”，文件中对什么是远程医疗作出明确界定：一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。

“十三五”期间，发展远程医疗所需要的基本技术和管理流程都有了相当的规模和基础。2018年国务院印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），则更进一步明确了远程医疗和互联网诊疗及互联网医院的服务体系以及保障体系和监管体系，从此互联网医院发展有了准入制度。2020年11月2日，国家医疗保障局印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），明确了在线医药费用脱卡报销政策，更是成为“互联网+医疗”发展史上的里程碑。

疏通了政策瓶颈之后，“十四五”将是“互联网+医疗”真正带来规模化发展的一个新阶段。未来一两年，将是政策落地研究、落实管理细则的过程。对于县域医疗卫生而言，最大的一个问题就是怎样能把国家的政策落地到区县一级，落实到位，执行到位，直至最后发挥作用。

健康县域传媒：远程医疗、“互联网+医疗”、互联网医院之间是怎样的关系？是否有个清晰的界定？

卢清君：远程医疗怎么来的？是基于医生之间电话会诊演化来的，可以说基于通信技术支撑起来的医疗方式，叫远程医疗。通信技术从电话卫星到无线电、光纤，现在互联网及移动网成为主要的通信手段，结合国家关于互联网+千行百业的战略，我们统称为“互联网+医疗”。未来还有量子通信、新卫星通信等，都有可能成为支撑远程医疗的新形式。

远程医疗是技术发展来的学术名词，包含很大的内涵和外延。随着互联网、大数据、人工智能等技术的融合应用，细分出来的领域，就是互联网医疗和智慧医疗等。从国家管理政策层面来明确概念，为了方便管理，国家卫生健康委的管理文件中，统称为互联网+医疗健康，而远程医疗聚焦为医院和医院之间的医疗会诊协同行为，互联网诊疗定义为医院利用互联网平台为患者提供复诊服务的新形式。

互联网医院是一种新机构，医院利用本院或其他医院的医务人员开展互联网诊疗活动的新平台，是必须要依托实体医疗机构开办的新形式。因此，除了能开展互联网复诊之外，还可以借助实体医疗机构的职能，开展远程会诊、远程教育、家庭医师签约、公共卫生服务及健康促进等职能，涉及到诊前、诊中、诊后的连续性业务，和线下业务结合起来，形成一体化的医疗照护体系。然而，现在互联网医院的发展处在从混乱走向规范的过渡状态，一些监管细则和保障机制没有正式出台，这也是国家下一步的重点工作。

远程医疗协同网络的真正内涵是要和各级医联体实行结合。把省级大三甲医院所有专科专家联系起来，对接到各地市区域医联体，辐射县域医共体，这样才能形成上下联动的协同机制。

健康县域传媒：您既是互联网医疗政策研究和制定的专家之一，也有颇丰的实践经验，能否聊聊目前基层远程医疗的发展现状是怎样的？有些地方是否出现了“空架子”情况？

卢清君：木桶的短板效应在远程医疗发展方面影响非常明显。坦白来讲，基层远程医疗虽然具备了一定的规模和基础，但因缺乏规范性管理和公益性的医疗保障机制，发展远没有达到预期。

我们现在去基层，会看到很多地方远程医疗装备很强大，每个装备都很值钱，但是把大量的资本花在装备上，忽略了应用和医疗协同运行机制。同时，强调更多的技术表现形式，忽略临床医疗特点，没有形成区域协同体系。

以收费标准和分配机制为例，一个医生线下挂号100元，线上挂号50元，但是线上花的时间精力更多，承担的风险更大。时间长了，医生就没有了积极性，成效甚微，也很难做出规模。

再比如，某县域医院和北京的某三甲医院发起远程会诊，会诊费包括邀请方、受邀方以及运行方三部分，具体怎么收费？没有互联网的时代，发改委规定按照患者所在地的收费标准收费。随着“互联网+”的发展，服务提供方从单一的首诊医师，变成了多方联合提供的服务，因此，国家医保局关于互联网+医疗服务定价政策中明确规定，按照受邀方的标准收费，完整价格中包含邀请方和运行方及受邀方的成本，这就解决了多个机构参与以谁为标准收费的问题，这其实是一个很大的突破。

其实不止是在基层，在北上广的大三甲医院，这方面也没有很好地发挥出来。疫情促使互联网医疗从政府到医院往前迈了一大步，但疫情过后，很多患者还是恢复了去医疗机构就诊的常规模式，互联网+医疗总量没有出现明显的增长。为什么？因为我们欠缺管理运营机制，物价收费和分配机制尚未落实，医疗质量和管理机制不到位，患者普及不到位，医患双方线上就诊都没有安全感，会大大影响医生和患者参与的积极性。

健康县域传媒：2022年实现98%以上基层医疗卫生机构接入互联网，医联体内实现互联共享，目前基层在这方面需要突破的瓶颈是什么？

卢清君：远程医疗在国家层面来说经历了这样几个阶段：技术发展与普及推广，建章立制与政策指导，目前已经初具规模，“十四五”将是政策全面落地和实施阶段。

目前互联网+医疗发展在国家层面已经具备了顶层设计和政策保障，但是在落地过程中一些政府和医院管理者存在理解上的偏差。一旦偏离正确方向后，就会导致医生不认可、患者不认可，最后形成全社会不认可。

另外，运营管理人才的短缺，物价和分配机制不健全，也无法让我们的运行更便捷，让我们的数据不能互联互通。

新技术驱动的新业务给医疗质量和患者隐私安全管理带来了风险隐患，县域主政者需要以问题和需求为导向，做好智慧管理系统建设架构设计，更重要是强调医疗质量，这与今天的数字化医疗密切相关，如果没有高质量的初诊病历，首诊问诊不清楚、体检不准确，远程专家凭什么确诊呢？

总之，基层互联网医疗的发展还需要从技术创新、管理创新和要素市场化等方面解决好瓶颈问题。

健康县域传媒：随着5G时代和人工智能的到来，县域医疗机构需要警惕哪些问题？

卢清君：2G到3G，3G到4G可能大家觉得没有带来本质的变化，但5G时代的到来会给医疗卫生行业将带来颠覆性的变革。

当前针对医疗大数据的研究和应用越来越广泛，但医疗大数据的质量和智能系统的研发还都处于低水平的状态，智能系统还无法独立应用于临床。很多研发企业缺乏基本医疗常识，片面地认为人工智能系统解决不了疑难病，可以放到基层医疗机构去解决常见病，因此很多系统会避开大医院面向基层医疗机构推广。这给基层医疗机构带来了很大的医疗质量和患者安全的潜在风险。

一方面人工智能整个行业还不够成熟，从开发路径和技术策略上都还缺乏成熟的经验，用于机器学习的大数据质量很低，系统提供的结论还没有经过科学方法论证，智能诊断系统的准确率、误诊率、漏诊率等是值得商榷的。另一方面基层医务人员往往缺乏对结果的判断能力，盲目采用智能系统的结果会导致医疗风险增加。

目前手提电脑和手机应用普及了，但1949年我国电话普及率仅为0.05部/百人，所以说新生事物的普及是需要一个过程的，“互联网+医疗”也是这样。然而现在很多基层医疗机构，为了想更快地推广，把这种新技术新模式以一种非常低廉的价格去推广，以资本补贴造成垄断的做法违反了正常的经济规律，这样最终会影响互联网医疗在基层的规模化发展。

无论是远程医疗、互联网诊疗还是互联网医院，在初期试点落地执行的时候，适应人群是需要有所选择的，需要区别对待，绝不能一刀切。收费定价方面需要在公益性和逐利性方面追求一个平衡，这样才能持续长效的发展。

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