军队版新冠肺炎诊疗方案，删除利巴韦林
近日，《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》（以下简称“诊疗方案”），在中华结核和呼吸杂志发布。诊疗方案参照国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定的"新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）"（国卫办医函2020[145号]），与"新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）"（国卫办医函2020[127号]），并结合专家组实践经验制定。在抗病毒治疗药物中，删除了利巴韦林，增加了法匹拉韦。
近日，《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》（以下简称“诊疗方案”），在中华结核和呼吸杂志发布。诊疗方案参照国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定的"新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）"（国卫办医函2020[145号]），与"新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）"（国卫办医函2020[127号]），并结合专家组实践经验制定。在抗病毒治疗药物中，删除了利巴韦林，增加了法匹拉韦。
以下为军队版诊疗方案一般治疗摘选
目前只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2m1，2次/d）。可口服磷酸氯喹、法匹拉韦、阿比多尔或洛匹那韦/利托那韦，剂量和疗程分别如下：磷酸氯喹，成人500mg（2次/d），疗程不超过10d；法匹拉韦，成人首剂1600mg（1次/12h），次日开始，维持量600mg（1次/12h），疗程7～10d；阿比多尔，成人200mg（3次/d），疗程不超过10d；洛匹那韦/利托那韦，成人400mg/100mg（2次/d），疗程不超过10d。以上4种口服抗病毒药原则上单独应用，但可联合α-干扰素雾化吸入。不推荐使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂，一般冠状病毒并不产神经氨酸酶。
虽然至今没得到完整的循证医学证据，但经过表决，方案制定者多数认为临床有效。糖皮质激素不建议应用于轻型及普通型患者，当出现氧合指标进行性恶化，伴或不伴影像学迅速进展时，可以考虑应用。建议最高日剂量不超过相当于甲泼尼龙160mg，疗程不超过7d，注意个体化差异，反对大剂量激素冲击疗法。
避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。
新冠肺炎军队诊疗方案与卫健委诊疗方案差异对比
| 栏目 | 军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版） | 国家卫健委新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版） |
| 病原学特点 | 完全相同 | 完全相同 |
| 流行病学特点 | （二）传播途径。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。（三）易感人群。人群普遍易感，但以成人为主，多集中在30岁以上年龄段，儿童患者症状相对较轻。 | （二）传播途径。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。（三）易感人群。人群普遍易感。 |
| 临床表现 | 基本相同从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差，男性病死率高于女性.儿童病例症状相对较轻。 | 基本相同 |
| 实验室检查 | 发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和ESR升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。中性粒细胞/淋巴细胞比值，对判断病情严重程度有一定帮助。在判定肝酶、LDH等升高原因时，应注意药物因素的干扰。 | 略有差异重型、危重型患者常有炎症因子升高。在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。 |
| 胸部影像学 | 早期呈现多发小班片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。危重患者胸部CT特点是：双肺弥漫、受累面积大、实变多、少数表现为"白肺"。 | 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。 |
| 流行病学史 | 完全相同 | 完全相同 |
| 临床表现标准 | （1）发热和（或）呼吸道症状；（2）具有上述肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。 | （1）发热和（或）呼吸道症状；（2）具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。 |
| 疑似病例诊断 | 完全相同 | 完全相同 |
| 确诊病例诊断 | 疑似病例，具备以下病原学证据之一者：1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；3.血特异性IgM抗体检测阳性。 | 疑似病例，具备以下病原学证据之一者：1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 |
| 临床分型 | 轻型，危重型： 完全相同 普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎 表现但受累面积不大 。重型：符合下列任何一条：1．呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；2．静息状态下，指氧饱和度<93%；3．动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（Fi02） <300 mmHg。高海拔（海拔超过1000 m）地区应根据以下公式对Pa02/Fi02进行校正：Pa02/Fi02× [当地平均大气压（mmHg）/760]；4．24~48 h内影像学病灶明显进展>50%。 | 轻型，危重型：完全相同普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型；1．呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；2．静息状态下，指氧饱和度<93%；3．动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（Fi02）<300 mmHg。高海拔（海拔超过1000 m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压（mmHg）/760]肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理。 |
| 鉴别诊断 | 完全相同 | 完全相同 |
| 病例发现与报告 | 基本相同各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗， | 基本相同各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后， 应立即进行单人间隔离治疗 |
| 治疗场所 | 1.疑似及确诊病例应当在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应当单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。2."方舱"医院应只收治确诊病例，并严格排除流感等其他传染病。3.危重型病例应当尽早收入ICU治疗。 | 1.疑似及确诊病例应当在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应当单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。2.危重型病例应当尽早收入ICU治疗。 |
| 治疗 | 一般治疗：2．根据病情监测血常规（特别应注意淋巴细胞百分比和绝对值）4.抗病毒治疗：目前只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证。可试用a-干扰素雾化吸入(成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 m1，2次/d)。可口服磷酸氯喹、法匹拉韦、阿比多尔或洛匹那韦/利托那韦，该4种药物的剂量和疗程分别如下：磷酸氯喹，成人500 mg，2次/d，疗程不超过10 d；法匹拉韦，成人首剂1600 mg 1次/12 h，次日开始，维持量600 mg 1次/12 h口服，疗程7～10 d；阿比多尔，成人200 mg，3次/d，疗程不超过10 d；洛匹那韦/利托那韦，成人400 mg/100 mg，2次/d，疗程不超过10 d。以上四种口服抗病毒药原则上单独应用，但可联合a-干扰素雾化吸入。不推荐使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂。 | 一般治疗：4.抗病毒治疗：可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 ml，2次/d）、洛匹那韦/利托那韦（成人200 mg/50 mg，每粒）2粒/次，2次/d，疗程不超过10 d）、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500 mg/次，每日2~3次/d，静脉输注，疗程不超过10 d）、磷酸氯喹（成人500 mg，2次/d，疗程不超过10 d）、阿比多尔（成人200 mg，2次/d，疗程不超过10 d）。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。 |
| 重型危重型症病例的治疗 | 基本相同1.治疗原则：在对症治疗的基础上，加强氧疗和呼吸支持，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。4.其他治疗措施：可采用恢复期患者血浆治疗；对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用血浆置换及体外血液净化技术。 | 基本相同1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1~2 h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。4.康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》。5.其他治疗措施：对有高炎症反应的危重患者，有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。 |
| 糖皮质激素 | 放在一般治疗中：5．糖皮质激素治疗：虽然至今没得到完整的循证医学证据，但经过表决方案制定者多数认为临床有效（11/13）。糖皮质激素不建议应用于轻型及普通型患者，当出现氧合指标进行性恶化，伴或不伴影像学迅速进展时，可以考虑应用。建议最高日剂量不超过相当于甲泼尼龙160 mg，疗程不超过7 d，注意个体化差异，反对大剂量激素冲击疗法。 | 放在重型、危重型病例的治疗中5.其他治疗措施：对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速，机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg.kg-1.d-1，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。 |
| 中医治疗 | 完全相同 | 完全相同 |
| 解除隔离和出院标准 | 完全相同 | 完全相同 |
| 转运原则 | 完全相同 | 完全相同 |
| 医院感染控制 | 完全相同 | 完全相同 |
| 备注 | 1.本方案为何未采用"新型冠状病毒肺炎"这一病名：因本病相当一部分患者没有肺炎（如卫健委方案中的轻症），并且WHO已将该病命名为"新型冠状病毒疾病"（COVID-19）"。2.参与本方案的制定者都是在正在救治第一线工作、具有丰富实践经验的专家，以呼吸、重症、感染专业为主。 | 无此项 |
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