2009年医改以来，公立医院经历了规模化发展的黄金期。今天在“卫建委+医保局”的双管时代，坚持公益性、分级诊疗、去规模化发展、新支付制度改革、智慧医院建设、三级公立医院绩效考核等都将影响和考验公立医院的发展和走向。在信息科技革命和医疗模式变革的大势下，公立医院会面临怎样的挑战？在新的转型机遇下，未来的方向将如何选择？

此次调研共收到135份问卷，其中有效问卷134份，问卷有效率为99.26%。东部85份占63.43%；中部29份占21.64%；西部20份占14.93%。三甲医院为主，三级医院占68.66%；二级医院占31.34%。省级医院/计划单列市占26.87%，地级市占36.57%，县/县级市占34.33%。院长和书记占75.38%，中层管理占24.62%。本次样本回收地区一共涉及25个省级行政区域，占全国省级行政区域73.53%。主要发现如下：

1.1 卫生投入总体逐年增加，西部投入占比最大，与发达国家比仍有差距

我国卫生总费用逐年增长，2017年政府的卫生投入已经增加至GDP的6.2%。目前我国卫生总费用与全球平均水平仍存在差距。根据世界银行的数据显示， 2017年美国医疗卫生总支出占GDP17.15%，德国占11.17%，日本占10.75%，英国占9.65%，中国仅占6.2%，排在第145位，排名比较靠后。

从图1可以看出，仅17.16%的人认为政府的卫生投入充足，其中35.07%的人认为卫生投入一般，47.76%的人认为卫生投入不足。在认为政府投入充足的医院中，主要以东部医院为主占61%，中部医院占13%，西部医院占26%。

图1 卫生投入充足

仅5.23%的医院认为所获得的财政拨款充足（见图2），而70.15%的人认为医院所获得的财政拨款不充足。在认为政府财政拨款充足的医院中，东部医院占据绝大部分，为86%；西部医院占14%，中部完全没有（主要是地级医院）。

图2 医院所获的财政拨款充足

1.2 超四成医院通过借款来缓解资金压力

41.04%的医院是通过借/欠款来缓解资金周转压力，仅29.85%的医院认为是没有资金压力，其中12.69%的医院表示完全没有资金压力（见图3）。在这些没有资金压力的医院中，三级医院占75%，二级及以下医院占25%；东部医院占80%，中部医院占10%，西部医院占10%；省级医院占42.5%，地级医院占30%，县医院占27.5%。医院资产负债高表明医院的财富风险大，未来的举债能力不足，不利于医院健康发展。

图3 医院是通过借/欠款来缓解资金周转压力

1.3 公立医院面临竞争，西部和地级医院压力最大

公立医院数量在递减，非公数量在递增。2018年非公医院的总数增加2000家，并首次破2万家，已经远远超过公立医院。近六成人认为由于非公医院的迅速发展，面临竞争压力（见图4）。在调查中，没有压力和完全没有压力的占14.18%，竞争压力主要以西部医院和地级医院为主。

图4 非公医院发展迅速，本院面临生存发展竞争压力

1.4 限制公立医院规模发展现实难落地

从调研结果来看，医院从规模向质量转型中，面临的阻力大，近五成不愿意缩减自己的规模，见图5。64.92%的人认为限制公立医院规模发展在现实中难落地，其中23.13%认为非常难落地。

图5 限制公立医院规模发展在现实中难落地

图6 在规模向质量转型中，医院会选择自行缩小规模

公立医院规模如此难控制主要是：其一，“医院做大做强“是普遍院长的共识；其二，大多由于政府对公立医院补偿不足，医院为了维持自身生存和发展，需要“抢”患者，将规模做大。

1.5 大型三级医院关停普通门诊（地级医院影响大，县医院影响小）

历年卫生统计年鉴显示，公立医院医疗收入的30%以上来自门诊，三级医院的门诊收入也是约占到医院收入的三成。如果取消普通门诊，三成收益损失。58.95%的人认为大型三级医院关停普通门诊，会给医院带来运营压力，其中15.67%的人认为压力非常大。仅有9.7%表示没压力（以二级医院为主），见图7。

图7 大型三级医院关停普通门诊，带给医院运营压力

关停普通门诊，对地级医院患者来源影响最大（73.47%），其次是省会医院（56.41%），对县医院影响最小（34.78%），见表1。

表1 不同城市医院认为关停普通门诊，会影响大型三级医院的患者来源

1.6 医保改革对医院运营挑战大，DRGs付费实操难度大

近八成医院认为按病种付费为主的多元复合支付方式，对医院的运营挑战大，并且很难落地。76.87%的医院认为医保按病种付费为主的多元复合支付方式，对医院的运营挑战大。仅2.98%的样本医院表示是没有挑战的，这些医院都为东部三级医院。

图8 医保按病种付费为主的多元复合支付方式，对医院的运营挑战大

55.23%的人认为DRGs付费实操难度大，很难真正落地，其中19.4%的人认为非常难落地。仅15.67%的人表示不难落地，以东部医院为主，占66.67%；中部医院占23.8%，西部医院占9.53%。

图9 按疾病诊断相关分组（DRGs）付费实操难度大，很难真正落地

1.7 预测商保未来3年占医院收入5%以下

商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充。由调研结果可知，46.62%的人认为未来3年，商业保险支付可占本院收入的比例还是<5%，37.59%的人认为占到5%-10%，仅15.79%的医院认为能占到11%以上。说明公立医院对商业保险的整体认知不足，也使得商业保险难以与公立医院建立较好的合作机制。

图10 未来3年，商业保险支付可占医院医疗收入比例

1.8 医联体建设县医院受益最大

29.85%的医院认为建立医联体只为完成政府的任务，对本院没有实际的帮助。35.07%的样本医院表示建立医联体对医院有帮助，其中9.7%的样本医院表示帮助非常大。

认为能和不能实现分级诊疗的医院各占三成左右。仅35.07%医院认为医联体建设能真正实现分级诊疗，38.81%的医院不确定是否能实现分级诊疗。另外26.12%的医院认为医联体建设并不能真正实现分级诊疗，建设医联体的任务任重而道远。

县医院对建立医联体，实现上下转诊的评价最高（52.17%），地级医院评价最低（34.69%）。52.17%的县医院认为建立医联体，实现了上下转诊；其次是省会医院，占48.72%；而地级医院只有34.7%的比例认为实现了上下转诊，见表2。

表2 不同城市医院认为建立医联体，实现了病人间的上下转诊

1.9 零加成下医院利润亏损难弥补

2010年至2017年数据显示，公立医院药品利润占总收入的比例由7.14%降到1.49%，但是卫生材料收入占总收入的比例是逐年上升，由2013年8.78%上升到2017年的11.60%。

取消药品加成、耗材加成后，近七成的人认为政府对本院的补偿不到位，通过医疗价格和收费项目调整，不足以补偿本院收入总量的亏损。67.16%的人都是认为补偿不到位，仅11.94%认为补偿到位，认为补偿到位的这些医院，其中三级医院占62.5%，二级医院占37.5%；东部医院占50%，中部医院占31.25%，西部占18.75%；省级医院占37.5%，地级医院占25%，县医院占37.5%。

图11 取消药品加成、耗材加成后，政府对医院的补偿到位

1.10 取消编制，二级医院更易人才流失

过半数的人认为如果事业编制改革落实到位，一定会引发本院的大量人才流失（50.75%）。也有20.90%的人认为即使取消了编制对医院也没影响，其中4.48%表示完全没影响。

取消编制，二级医院的人员流失多，六成以上的二级医院的人员会流失（61.54%）。仅19.23%的二级医院认为人员不会流失。48.91%的三级医院认为人员会流失，也将近一半，仅19.57%认为人员不会流失。见表3。

表3 不同等级医院认为取消编制，会引发本院的大量人才流失

近四成的人认为“多点执业”是一个过渡性政策。39.55%的人认为“多点执业”是一个过渡性政策，另外有38.81%不清楚是否是过渡性政策，见图12。

图12 您认为“多点执业”是一个过渡性政策

1.11 公立医院管理行政化程度高于职业化

近五成医院认为目前医院管理行政化比重>职业化比重。仅28.03%的医院认为职业化>行政化，其中三级医院占70%，二级医院占30%；省会医院占29.7%，地级医院占30%，县医院占40.3%。

图13 本院管理职业化和行政化的比重

2.1 “卫健委+医保局”时代，有利于医院去规模化和数字化时代的到来

近五成医院认为卫健委+医保局”时代，有利于本院的去规模化（47.77%），见图1。62.8%的医院认为国家医保局的成立，标志着医院管理数字化时代的到来，见图2。国家医保局的成立，在监管层面上的收紧意味着医院的实质监管会发生变化，支付方控制费用的目标将作为医院监管的核心，这将从本质上改变医院目前的管理目标和模式，从而医院也不能盲目的扩张，有利于医院的去规模化。

图1“卫健委+医保局”时代，有利于本院的去规模化发展

图2国家医保局的成立，标志着医院管理数字化时代的到来

2.2 建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”是务实的分级诊疗制度

从问卷调查结果来看，七成多的样本医院认为，应该要建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”务实的分级诊疗制度。75.38%的医院认为应该要建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”务实的分级诊疗制度。那么，目前我国分级诊疗实施的现状如何呢？

图3建立“大病不出县，重病不出市，疑难杂症不出省”务实的分级诊疗制度

2.3 从规模向质量转型是公立医院的必然选择

近年来，我国部分公立医院单体规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等问题。因此控制公立医院规模过快扩张，对于保基本、强基层、建机制，建立分级诊疗制度有重要意义，有利于维护公立医院的公益性，控制医疗费用过快增长。在政府的引导下，我国三级公立医院的数量和规模的增速在逐步减缓。从图4可见，一方面，三级公立医院的机构数量、床位数量的增长率均呈明显的下降趋势。另一方面，受国家分级诊疗政策的影响，二级和一级公立医院的机构数量、床位数量的增幅均呈上升趋势。整体来看，各级医院的机构数量增幅和床位数量增幅成正向相关关系。

图4 非公医院发展迅速，本院面临生存发展竞争压力

2.3.1 “内科外科化、外科微创化、微创精准化”是专科发展趋势

所谓“内科外科化”，就是让内科医生做介入手术。如今很多需要外科手术治疗的疾病，可以通过介入手术来治疗，有些内科科室的手术率甚至能达到15-30%。对医院来说，“内科外科化”不仅能降低药占比，也能提高科室的收入。“外科微创化”就是以微创手术代替传统外科手术，而“微创精准化”则主要针对肿瘤。

由图5可见，从住院量和手术量来看医院的服务能力，外科系列专科的住院手术率平均值为64%，内科系的平均值为19%。可见目前医院都有内科外科化 、外科微创化的发展趋势。例如，心血管内科和消化内科的住院手术率已经达到35%和34%；外科中骨科手术率更是高达81%，泌尿外科73%。随着近年来介入手术技术的成熟和普及，越来越多的地/县级医院内科系列专科普遍开展了介入技术。

图5 地县专科30强年住院量和2016年住院收数量

八成多的医院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势。由图6可见82.84%的医院认为本院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势。

图6有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势

从不同等级医院来看，84.78%的三级医院认为本院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势，高于二级医院73.08%。二级医院中有7.69%的认为医院是还没有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势，这部分医院主要是西部地区的医院。

表1不同等级医院有“内科外科化 、外科微创化、微创精准化”的发展趋势

2.3.2 明晰功能定位，建立长短半径结合的专科发展模式

实现规模医院的转型，首先要明确医院的“医疗服务半径”。医院专科可以分为“短半径专科”和“长半径专科”，这个半径指的是医院和患者之间的物理距离。短半径专科是指比较着急、需要短时间内治疗的疾病，为一小时可及服务范围，如儿科、妇产科、急诊，以及老年病、慢性病等符合就近治疗原则的专科病；长半径专科主要指疑难杂症，病情不紧急、可以异地就医的专科，如肿瘤等。短半径专科叫做本地服务，长半径专科叫异地服务，医院首先应该发展它的短半径专科。从问卷调查结果来看，92.54%的医院都赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”。

图7 赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”

从不同等级医院来看，93.49%的三级医院赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”，高于二级医院88.47%。但是在三级医院中，有2.17%的医院是完全不赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”。

表2 不同等级医院赞同医疗服务分“长半径“和“短半径”

2.4 关口前移和服务后延是医疗服务新模式

据《2018年国民经济和社会发展统计公报》统计，2018年底，我国60周岁及以上老年人口数为24949万人，约占总人口的17.9%；65周岁及以上老年人口数达到16658万，约占总人口的11.9%，我国老年人口数首次超过15周岁及以下群体。慢性病死亡人群占我国死亡总人群将近九成。老龄化中国，慢性病患者成为康复的主要服务群体，而且目前慢性病患者有年轻化趋势。因此随着人们对健康需求的提高，需要关口前移，以预防为主，同时加强慢病管理，康复医疗和养老服务构成医院的“医院后市场”。

我国政府日益重视康复服务的发展，各部委都做出发展康复服务的部署和要求。《 “健康中国2030”规划纲要》强调强化早诊断、早治疗、早康复，实现全面康复。康复服务成为建设健康中国工程的重要内容。

调查结果显示，九成医院面临转型。60.45%的人认为医疗服务将实现关口前移和服务延伸，本院面临转型。还有35.07%的人不清楚要不要转型。

图8 与2030健康中国相匹配，医疗服务需关口前移和服务延伸

从不同等级医院来看，所有二级医院赞同医疗服务将实现关口前移和服务延伸，本院面临转型，三级医院97.83%的赞同。

表3 不同等级医院医疗服务将实现关口前移和服务延伸，医院面临转型

2.5 信息化对医院实现“弯道超车”至关重要

从调研结果来看，89.55%的医院都认为信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要。由下图可得，近九成医院认同信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要，说明各级都意识到未来信息化的重要性，对医院发展的是必不可少的。

图9信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要

从不同等级医院来看，92.31%二级医院认为信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要，高于三级医院89.13%。三级医院中有9.78%的不确定信息化对医院未来的作用，另外还有1.09%的医院认为信息化对医院未来实现“弯道超车“不重要。

表4 不同等级医院认为信息化对本院未来实现“弯道超车”至关重要

97.76%的医院认为医院的第三次洗牌，将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度。说明医院管理者的管理理念得到的提升。

图10 医院的第三次洗牌，将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度

智慧医疗时代的今天，医院预期年投入信息化建设的比例也在增加。由下图可看出，九成医院信息化的预计投入>1%，还有19.40%的医院投入大于3%。说明医院对信息化的重视程度，意识到在信息化建设飞速发展的时期，在新医改方案的指导下，一定要加大对信息化建设方面的投入，建设更为先进的医院管理系统，才能提升自身竞争力。

图11 医院预期年投入信息化建设占医疗收入的比例

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