近日，国家医保局公布了2019年医保事业发展统计快报。依据快报上公布的相对宏观、简略的数据，结合往年的相关数据，本文对2019年一年我国医保的进展情况做了初步的概括分析，也略微展望2020年面临的形势。

基本医保参保人数继续保持增长态势。2019年，基本医疗保险参保人数为135436万人，比2018年增加了近1000万人，参保覆盖率持续保持在95%以上。具体计算了一下，实际上2019年的参保覆盖率比上年还有略微的提升（增加了约0.4个百分点）。当然，在看到全民医保覆盖率持续巩固发展的同时，也应认识到，毕竟还有一小部分人口没有纳入基本医保的覆盖之下，这部分人群仍然处于巨大的疾病经济风险之中。虽然在人口大规模流动、户籍制度障碍、缴费能力不足等因素的影响下，做到参保“一个都不能少”非常难，但“应保尽保”应是医保永远追求的目标。展望2020年，突发的新冠肺炎疫情对经济已经产生了巨大冲击，经济增速进一步走低恐难避免，今年巩固全民医保肯定会面临更大的挑战，实现应保尽保需要付出更为艰苦的努力。

分制度来看，职工、居民医保的情况有所差异。一方面，职工医保的参保人数继续多年以来的增长态势。2019年比上年增长3.9%，但增速比上年（4.5%）略低，这或许与经济增速走低有关。就参保人员结构来看，在职职工24231万人，退休人员8695万人，抚养比（在职退休比）2.787:1，与上年（2.784:1）相比基本持平、略微有所提升。最近3-4年以来，职工医保的抚养比基本稳定，没有出现前些年持续下降的趋势。另一方面，城乡居民医保的参保人数没有增长，反而有所下降。2019年居民医保参保人数为102510万人，比上年略有下降（减少268万人）。这一数字的下降应该是与城乡居民医保制度整合有关。2019年，7个尚未实现新农合和城镇居民医保制度整合的省份完成了城乡居民医保制度整合工作。两项制度整合过程中，往往会剔除一部分重复参保人口，参保人数略有下降是制度整合的正常现象。尽管如此，参保人数下降还是应该引起警惕。随着个人缴费的增长、居民之间的收入不平衡的影响，部分居民参保缴费的压力确实也在增大，今年居民医保继续保持较高、稳定的参保率会面临不小的挑战。

总体来看，2019年基本医保基金收支状况良好。

一是基本医保收入、支出均有所增长。全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334.87 亿元、19945.73亿元，分别比上年增长1951亿元、2124亿元，支出增长额略高于收入增长额。

二是基金结余也有所增长。2019年基金收入大于支出，当期结余3389亿元；基金累计结余26912亿元，比上年增加3472亿元；其中个人账户累计结余8276.5亿元，也比上年增加993亿元。医保基金结余既是制度运行平稳的体现，同时基金结余的增长也意味着基金抗风险能力的增强。特别是今年年初发生新冠疫情，医保基金会有一定幅度预料之外的支出增加。另外，正在实施的阶段性降低医保缴费的政策也将对基金收入产生较大影响，基金结余将在今年应对这种突发情况、保障基金运行可持续方面发挥稳定器的作用。当然，个人账户结余越来越多，却不能发挥共济作用，并非好事，确实需要考虑对个人账户进行改革，降低个人账户划入，腾出资金用于支持发展具有互助共济功能的门诊保障措施。

三是支出增长率高于收入增长率。2019年基本医保基金收入增长率为9.1%，而支出增长率为11.9%，高于收入增长率2.8个百分点。2018年，基金支出增长率也是高于收入增长率，且基金累计结余已超过年度基金收入和年度基金支出。同时，由于医保综合改革的推进和监管的强化，2019年基金支出增速较2018有所放缓。由此可见，基本医保基金短期并无支付问题，百姓医保待遇支付是有保障的。

分制度来看，职工、城乡居民医保基金均呈支出增长率高于收入增长率的态势，城乡居民医保收支增长率之间的差距大大高于职工医保。2019年全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%，基金支出11817.37亿元，同比增长10.37%，收支增长率相差比较小；而其中的统筹基金收入9185.84亿元，同比增长11.5%，统筹基金支出7120亿元，同比增长9.6%，统筹基金收入增速大于支出，说明统筹基金的当期结余增加，保障能力增强。全年城乡居民基本医疗保险基金收入8451亿元，同比增长7.71%，支出8128.36亿元，同比增长14.23%，支出增长率几乎高出收入增长率一倍。城乡居民医保基金的支付风险要比职工医保大得多。城乡居民医保支出增长较快，与城乡居民医保制度整合中农村居民医保待遇水平的提升、就医范围的扩大有关系，有一定的客观原因。但也应当意识到，制度整合之后还应致力于管理效率的提升，更加有效地促进合理就医、推进分级诊疗、特别是控制不合理医疗费用增长。

一方面，各级政府加大了医疗救助的力度。2019年全年资助7782万人参加基本医疗保险，直接救助6180万人次，分别比上年增加108万人、819万人次，均有较大幅度的增加。2019年在常规医疗救助投入之外，中央财政还专门针对深度贫困地区安排40亿元投入，重点帮扶深度贫困地区强化医疗救助力度。

另一方面，医保扶贫也取得了重大进展。截至2019年底，建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上，实现了真正的全覆盖，年内医保扶贫政策惠及贫困人口2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。医保扶贫在国家实施全面脱贫战略中发挥了至关重要的作用。

一是开展了新一轮国家医保药品目录的调整，药品目录范围进一步开展，结构得到了优化，人民群众的用药需求得到了更好的满足。2019版药品目录共列入药品2709个，调入药品218个，调出药品154个，净增64个。药品目录常规调整、药品谈判的程序、方法也进一步完善。

二是药品集中带量采购试点进一步强力推进，部分药品价格大幅下降，大大降低了人民群众的药品费用负担。“4+7”药品集中带量采购试点进展顺利，效果超出预期，实际完成约定采购量的183%；试点全国扩围后，25个品种平均降价59%，在“4+7”试点基础上又下降25%。药品集中带量采购试点的实施和范围扩大，不仅大幅降低了参保患者的用药负担、减轻了医保的药品费用支出压力，也为调整医疗服务价格腾出了空间，为改变医疗服务行为创造了条件，在促进医疗改革方面发挥了重要、公认的撬动作用。

三是支付方式改革进一步推进，并获得重大突破。2019年，医保总额控制（总额预算管理）全面实现（覆盖了97.5%的统筹地区），按病种付费等其他支付方式也取得了积极进展。更为重要的突破是，国家版DRG（CHS-DRG）技术规范和分组方案发布，30个试点城市正式走上组织实施之路。我们有理由期待，2020年的支付方式改革、特别是DRG试点的进一步落地，必将会对控制医疗费用、规范医疗行为、引导医疗机构运行机制改变等方面发挥更大作用。

四是医保基金监管力度进一步加强。一方面，打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动继续开展，一大批违规违约违法医药机构、参保人员受到了解除协议、行政处罚、暂停结算、移交司法等惩处，全年共追回资金115.56亿元。另一方面，飞行检查基本覆盖所有省份，覆盖了149家医药机构，查出涉嫌违法违规金额22.26亿元。另外，智能监控、举报奖励、信用惩戒、信息披露等监管手段和方法的应用，也取得较好的控制医疗费用、规范服务行为的效果。

五是跨省异地就医直接结算的范围进一步扩大。跨省异地就医直接结算的医疗机构数量、特别是基层医疗机构的数量进一步增加，国家平台备案人数进一步增长。相应地，跨省异地就医直接结算的人次、费用和基金支付也比上年有了较大幅度的增加。另外，跨省异地门诊就医费用直接结算试点有所推进，长三角地区41个城市已经实现了全覆盖，西南五省也启动了门诊费用直接结算。