提升医保信息化标准化支撑力度，全国统一跨省异地就医直接结算要点梳理！
国家医保局会同财政部共同印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》。
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，着力破解异地就医备案不便捷等堵点难点问题，国家医保局会同财政部共同印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》明确：2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
其中包括如下要点：
政策执行 基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，按就医地规定。 基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，按参保地规定。 异地就医备案人员及备案有效期限 跨省异地长期居住人员：办理备案登记后，长期有效。 基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准； 备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。 其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。 跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地跨省转诊转院待遇政策。 跨省临时外出就医人员备案有效期：原则上不少于6个月。 跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。 方便跨省转诊 参保人员应按分级诊疗规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过参保地规定的定点医疗机构向省外医疗机构转诊。 定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。 符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用，可纳入跨省异地就医直接结算范围。 异地就医备案办理 参保人员实现跨省异地就医直接结算遵循三步走的流程，即：先备案、选定点、持码卡就医。其中，异地就医备案办理有线上线下两种方式： 线上：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序 线下：参保地经办机构窗口 支持手工报销线上办理 规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。 参保人员因故无法直接结算的，跨省联网定点医药机构应将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台，支持全国开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。 补办政策 参保人员跨省出院结算前，可以补办异地就医备案。 出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。 就医地统一管理 就医地的经办机构，应将异地就医人员纳入本地统一管理，提供与本地参保人员相同的服务和管理。 鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用。 强化异地就医业务协同管理。
将提升医保信息化标准化支撑力度，主要包括以下方面：
（一）持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。
（二）推进系统优化完善。各省级医保部门要按照统一的接口标准规范，不断完善省级跨省异地就医管理子系统，并持续推进定点医药机构接口改造适配工作，加快推动医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。各地医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。
（三）加强系统运维管理和安全保障。各省级医保部门应打造专业可靠的运维管理团队，构建基础设施、网络安全、云平台、业务子系统等领域的运维管理流程，形成科学有效的运维管理制度体系。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。
《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将自2023年1月1日起实施，各省级医保部门可根据该规程，制定本地区异地就医直接结算实施细则。
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