7月24日，国务院新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期深化医保改革，服务经济社会发展有关情况。

国家医保局局长 章轲介绍，“十四五”期间，全国统一的医保信息平台全面建成，医保业务编码标准全国统一，医保智能管理水平显著提升。医保码、移动支付和电子处方全面应用，群众就医购药更加便捷。跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过了90%。

图源：国家医保局

围绕“十四五”期间医保便民工作，国家医保局副局长 黄华波介绍，国家医保局始终坚持以人民为中心，以群众需求为导向，聚焦群众医保领域急难愁盼的问题，利用大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段，建成了全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台。大力发展智慧医保，优化经办服务，主要体现在“四个办”。

一是“身边办”。加快健全省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办体系和服务网络，大力推动医保服务下沉延伸，打造“15分钟医保服务圈”。截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码，就医买药实现扫码直接结算，一些地方还可以直接刷脸结算。“药品比价”等小程序也全面上线，医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%。培育了一批基层医保明白人，群众在家门口就能够找得到人、办得成事。

二是“规范办”。大力开展医保标准化规范化建设，形成了23项规范编码标准和37项技术规范。统一全国28项医保常用业务办理清单和服务标准。进一步减环节、简材料、压时限，实现生育津贴审核支付10个工作日内办结。

三是“异地办”。跨省直接结算范围逐步从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病，惠及更多参保人员，并实现每个县至少有一家联网定点医疗机构能够提供跨省直接结算服务。“十四五”期间，跨省异地就医直接结算服务超5亿人次，减少群众垫付超5500亿元，跨省住院直接结算率达到90%左右，提前两年完成“十四五”目标任务。

四是“高效办”。全国统一的医保信息平台系统响应时间实现毫秒级，医保码日均结算超过1450万人次，医保药品耗材追溯信息查询功能日均使用超过500万人次，基本医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等8项高频事项实现“跨省通办”，大力推进新生儿“出生一件事”联办，探索新生儿凭出生医学证明参保、在线申领医保码，实现新生儿“出生即参、床边即办”。推动实现生育津贴“即申即享”和直接发放至生育女职工个人。

黄华波表示，下一步，将积极构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保服务体系，加强数智赋能，深入推进“一人一档”全民参保数据库建设，动态更新参保人员的参保状况变化，赋能基层工作人员能够精准掌握群众漏保断保原因困难，不断提高参保工作实效。进一步挖掘数据赋能潜力，赋能参保人健康管理，增强医保的获得感，更精准高效推动全民参保扩面。

近年来，国家医保局注重发挥医保鼓励、支持、引导医疗机构高质量发展的作用。国家医保局副局长 李滔介绍，已指导全国各地建立了医保数据工作组，定期向医疗机构公开医保基金支付情况，通过“亮家底”实现“强赋能”，帮助医疗机构分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等，助力医疗机构找准定位、发现问题、优化管理。截至目前，所有统筹地区已经实现了与医疗机构面对面数据发布。接下来，还将持续推进医保数据发布常态化。

此外，在医保基金监管方面，持续强化药品追溯码监管，创新监管方式，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，发布了两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

发布会上提及，国家医保局大力支持新质生产力的发展，“十四五”期间，印发30批医疗服务价格项目立项指南，促进更多体现新质生产力的新技术、新设备进入临床应用，例如，在神经系统立项指南中，将脑机接口单独立项，目前，湖北、浙江等地已经率先落地。

目前已发布的立项指南新增了100多项与新技术相关的价格项目，既激励了医疗机构提供更加丰富的专业医疗服务，满足群众多样化需求，又助力临床急需的新技术、新产品加快应用，获得收益回报。通过医疗服务价格立项，推动“人工心脏”、脑机接口等医疗“黑科技”从临床试验走入大规模应用；推动医疗影像资料“上云联通”，既为患者提供便利，也助力云存储、云计算技术等快速普及；推动“航空医疗转运”落地应用，助推低空经济加速起飞。

章轲表示，下一步，国家医保局将持续管好用好医保基金，在守护全体人民生命健康的同时，也为包括医药产业在内的各相关产业发展持续注入强劲动力，推动相关产业为全体人民提供更加高效、更加安全、更加可及的医药产品与医疗服务，在更高水平上助力健康中国建设。