2025年8月15日，国家医保局正式发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（下称《办法》），自下发之日起施行。

国家医保局指出，近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区。但改革过程中，地方医保部门和医疗机构也反映了一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等。面对新形势新要求，国家医保局坚持问题导向，进一步完善按病种付费政策设计，提升医保支付规范化水平，促进改革从扩面向提质增效转变，充分释放医保支付的引导性作用，国家医保局印发了《办法》，更好指导地方推进按病种付费改革工作。

《办法》的基本架构共八章三十九条，对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，突出了三个方面的规范：一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平。

《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等，提升按病种付费的标准化水平。

其中，第三十七条明确指出：国家和省级医保部门应加快推进全国统一的医保信息平台支付方式管理子系统优化完善，满足统筹地区医保部门按病种付费业务需要，为医保支付管理提供数据和平台支撑。地方版DRG细分组和DIP病种库要通过支付方式管理子系统上传到国家端，实现地方分组方案、入组结果、支付标准等可查询。

要求地方医保部门要高度重视医保支付方式改革工作，按照《办法》要求，完善政策，健全配套机制，做好改革成效监测和评价。

全文如下：