摘要：护理人力资源配置不足问题一直困扰着很多医疗机构，护理人力资源配置不足将直接影响护理质量，还会给护理人员自身带来医疗风险。为了减少这个问题所带来的负面影响，利用信息化手段来提高现有护理资源配置情况下护士的工作效率，介绍了中南大学湘雅三医院数字化建设中护理电子病历的应用，该系统是湖南省首个针对护理人员的电子病历系统，系统专业性强，内容全面，几乎涵盖了所有临床使用的护理流程和护理工作，真正实现了病人从入科到出科的整个护理流程电子化。系统的应用极大缩短了护士书写护理文书的时间，提高了临床护士的工作效率，在保证护理安全、提高护理质量和工作效率方面起到了积极的作用。

1  概述

随着国家新医改政策的颁布，全国掀起了“以电子病历为核心”的信息化建设高潮。护理电子病历作为电子病历中不可缺少的一部分，其应用与发展在数字化医院建设中有着十分重要的作用。

国外护理电子病历20世纪70年代起步于管理信息系统。从20世纪70年代中期到80年代中期，荷兰、英国、美国、加拿大等国相继研发与应用了医院护士预约／排班系统与人力资源管理系统。90年代，笔记本电脑和个人数据助手系统使护士的工作深入到床边和家庭。进入2l世纪，亚洲一些国家在护理信息化建设方面有了不同程度的应用。目前，国外的电子病历发展趋于成熟，突出标准专业术语的建立、实践及护理文书记录的自动化、科学性等特色。

国内护理电子病历的应用最早报道是在20世纪80年代，是1988年石家庄空军医院研制的“微机辅助实施责任制护理”软件，实现责任制护理中“计划护理”。90年代中期,在医嘱处理系统的基础上发展和推广了护士工作站系统，涵盖医嘱处理、护理计划、体征记录、给药管理等功能。软件规范了对危重患者及其护理干预程度的评价体系。从2002年起至今，多种形式的护理信息系统应用于护理病历中。总的来说，护理电子病历涵盖的内容越来越广泛，不仅用于临床护理，还为护理管理者进行病历质量控制提供方便，突出智能化、便捷、操作方便、省时省力等特点。并将信息化数据采集终端延伸到病房，为打造数字化医院奠定良好基础。

2  护理电子病历的特色

我院护理电子病历系统是湖南省首个针对护理人员的电子病历系统，系统专业性强，内容全面，几乎涵盖了所有临床使用的护理文书，真正实现了病人从入院到出院的整个护理流程电子化。

该系统有别于普通护理文书的电子化系统，其特色一是与临床紧密结合具有医院特色的护理电子病历。前期通过调研、考察、定制开发、培训、模拟、试点运行六步确保了上线的顺利进行，定制和开发了50余个模版，从方便操作，人性化的界面入手，让全院护士易于上手，提高效率。特色二是具有严格的护理质控管理功能。按照护理书写标准和管理要求，进行了严格的权限控制，保留一切操作和修改痕迹，管理部门可以针对任何护理记录书写反馈信息，实时共享反馈给临床，便于管理部门和临床工作的监控和交互。

3 护理电子病历的主要功能

3.1 护理电子体温单 护理电子体温单与以往护士工作站的三测单不同，患者的体征信息不再局限于腋温、呼吸、脉搏、血压、身高等简单的数据，而是提供了更加全面的生命体征录入内容，包括：肛温、口温、耳温、灌肠信息、心率、降温体温、药物过敏史、腹围、出入水量等。同时还增加了诊疗事件在体温单上的显示功能，患者入院、出院、转科、手术、死亡时间、机械呼吸等都可以在体温单上自动生成，护士不需要打印出来后再用笔补填。

3.2 护理电子记录单 护理电子记录单实现了眼部护理措施、血糖、心率、管道情况、呼吸、脉搏等数据的电子化录入，且患者出入水量的24小时小结、日间小结等均可根据医嘱进行自动统计。同时为了满足不同科室的需求，制定了通用护理记录单和专科护理记录单，方便临床操作。

此外护理电子体温单中的生命体征数据、三测本中的体征数据与护理电子记录单中的数据实现共享，无需护士重复录入。

3.3 护理电子评估本 护理电子评估本中包含了跌倒坠床评估、压疮高危评估、人院评估、不良事件登记这四大类，共计20多个评估模板。护士只需轻松勾选，即可完成相应评估内容，并且系统自动评分，对于评估结果为高危的病人，系统会有相应的智能提醒功能，并可上报护理部，由护理部反馈护理意见。

3.4 移动护理的应用 护士在临床工作中可以在病人床旁即时采集病人生命体征数据、记录相关护理记录、备注、在病人床旁进行护理交班，随时随地查看病人信息、医嘱信息、护理病历等相关内容。通过PDA的使用填补了护士站至病房的信息化空白地带，将护理工作延伸到病人床旁，充分贯彻了“以病人为中心”这一服务理念，为医院提升患者满意度与优质护理服务提供强有力的技术保障。

3.5 护理电子看板 护理电子看板分为临床护理电子看板和全院护理管理看板两类。临床护理电子看板基于传统护士站看板结构设计，数据清晰简洁并整合了LIS危机值、输液预警∕告警、心电监测告警、呼叫等信息，提升护理质量与效率。全院护理管理看板以“临床护理＋护理质量管理”同轨协作为基本思路，主要功能有护理考核、查房、统计分析等功能。

4 护理电子病历效益分析

护理电子病历的应用使护士的工作效率有了大幅提高，系统通过数据共享实现了护理记录一次录入、多终端读取，既优化了工作流程，又摆脱了繁重的手工劳动。护士用PDA在床边录入生命体征会自动生成在各种记录单中，既避免了护士重复书写，又保证了数据的准确性。该系统的应用也使我院在建设数字化医院的全面性、一体性、安全性上更上一层楼。从效益的角度来分析，将更加直观地了解护理电子病历的优势。

护理电子病历的应用，实践了“把时间还给护士，把护士还给病人”，使护士能将更多的时间用于落实护理措施，使病人得到更好的护理，从而使护理质量和病人的满意度大大提高。具体表现在：未上线护理电子病历前，每日每班护士花费在护理病历上的时间约为40～50分钟，上线护理电子病历后，每日每班护士花费在护理病历上的时间可以控制在30分钟以内，效率提高了30％左右，节约的时间用于护士巡房，因此平均每日增加护士巡房时间１个小时15分钟。

护理电子病历的应用推动了护理管理创新，优化了护理工作流程，强化了规章制度的落实，实现了护理工作的规范化、标准化、数字化管理，促进了我院护理工作的快速发展，为深化优质护理服务奠定了良好的基础。具体的表现在：增加了8个数据的质控指标，实现了42张表单的互动，同时增加了工作量的统计，细化到分钟级；护理电子病历的应用使医院降低了人力成本，直接体现经济效益。

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