完善多元复合支付机制。完善医保基金总额预算办法，不断深化按疾病诊断相关分组（DRG）付费、定额付费等多种形式并存的多元复合式医保支付方式。继续推进DRG付费改革。规范生育医疗费用支付方式管理。研究试行糖尿病、高血压等慢性病在基层医疗机构按人头付费。探索适合中医特点的按病种付费方式。探索紧密型医联体打包付费。健全医保支付协商谈判机制。

推动京津冀医疗保障区域合作，提升区域医疗保障一体化发展水平。支持“两区”试点商业健康保险发展。推进京津冀异地就医门诊医疗费用直接结算。不断扩大京津冀药品、医用耗材联合采购范围。探索建立京津冀三地异地就医协查和互查机制，强化京津冀医保监管协同合作。拓展京津冀地区医保管理服务协作机制，推进高频服务跨省通办。支持雄安新区与北京定点医疗机构互认，缴费年限互认。

深化医保支付方式改革，推广按疾病诊断相关分组付费（DRG）试点，覆盖符合条件的市级医疗机构。加强大数据应用，推进按病种分值付费（DIP）试点，覆盖全部区级医疗机构。推进精神疾病、医疗康复等长期住院按床日付费。深化按人头付费试点，完善“结余留用、合理超支分担”办法，在深化“新华—崇明”紧密型医联体试点基础上，研究在有条件的紧密型医联体中推广实施，支持医联体健康发展。

到2035年，本市多层次医疗保障制度体系更加完善、医疗保障协同治理体系更加优化、医疗保障服务支撑体系更加健全，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

助推长三角一体化发展，主动对接五个新城建设，积极支持浦东打造社会主义现代化建设引领区，助力生物医药和大健康产业创新高质量发展。深入贯彻实施长三角一体化发展战略，逐步实现药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。探索建立跨区域的医保经办管理一体化机制，在长三角率先实现基本医保公共服务便利共享。推进药品、耗材招标采购联动，探索实施区域联合采购。完善医保异地结算和协查机制。

支持五个新城建设和浦东新区高水平改革开放。主动对接本市五个新城建设战略布局，支持新建医疗机构和品牌药品零售药店及时纳入医保定点，及时助力区域优质医疗资源均衡配置。全力支持浦东新区打造社会主义现代化建设引领区，完善与五个新城和浦东经济社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配的医保服务体系。

通过深化医保支付方式改革、健全医保支付规则体系、统一医保目录管理，提升医保基金使用质效，强化医保基金战略购买的价值导向；聚焦建立健全基金监管法规制度、基金监督检查制度，创新创建新型基金监管方式，持续加大打击欺诈骗保力度，压紧压实基金使用主体责任，织密扎牢保障医保基金安全的防控机制。

高标准建设江苏“智慧医保”工程，支撑支持医保重点领域改革，提高医疗保障公共服务信息化、智能化水平，提升大数据支撑医保综合治理能力，健全标准化体系，推动医保数字化转型。

全面实行多元复合式医保支付，充分发挥医保支付方式对医药服务市场健康发展的重要牵引作用，完善医保总额预算管理下的按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式。建立健全谈判机制，完善县域医共体总额预算、结余留用、合理超支分担的支付机制，更好发挥医保战略性购买作用，激发县域医共体内生动力。全面实施住院费用DRG付费改革，持续完善全省统一的DRG分组方案和付费规则，强化价值规律在支付方式改革中的作用，实现同病同效同价。稳步推进全省门诊支付方式改革，结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费，探索总额预算下门诊费用按人头包干结合APG点数法付费，形成医保支付方式改革闭环。加快健全符合中医药特点的支付方式。

建立健全医保药品、诊疗项目评价机制和评价指标体系，出台《浙江省基本医疗保险医疗服务项目调整暂行办法》，实现目录调整、支付管理更加规范化、制度化；建立健全推动医疗机构和医务人员规范诊疗行为的机制，推行处方点评制度。建立医疗服务能力评估和医院绩效评价制度，有效推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、绩效考核结果挂钩，与药品、医用耗材和检查检验收入脱钩。

根据规划，“十四五”期间安徽省基本医疗保险参保率保持在95%以上。到2025年基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医疗、医保、医药协同治理格局总体形成。

合理确定基本医保待遇水平，完善统一的基本医保门诊慢特病管理政策，职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%左右，政策范围内门诊费用报销比例稳定在50%以上；落实医保待遇清单制度。2023年底前完成清理规范与清单不相符的政策措施。规范政府决策权限，引导形成合理稳定预期，纠正过度保障和保障不足问题；推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，实现按疾病诊断相关分组（DRG）或区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费全省范围内全覆盖。统筹推进符合条件的门诊特殊慢性病按人头付费等支付方式。

推动长三角区域医疗保障合作，推进实施统一的基本医疗保险政策方案，逐步实现药品、医用耗材、医疗服务项目目录的统一。探索建立长三角地区药品医用耗材联盟招采机制。建立异地就医费用联审互查工作机制。积极推进长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。加快基本医保一体化发展，探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化。基于同一接口规范标准，拓展长三角地区的异地就医门诊直接结算联网工作，建立信息共享平台，实现医保转续结报。

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。严格落实医疗保障待遇清单制度，2023年底前完成与清单不相符的制度政策的清理规范。预计到“十四五”末，天津市基本医疗保险参保将达到1184万人，职工医保住院费用政策范围内报销比例总体保持稳定，居民医保住院费用政策范围内报销比例保持稳中有升，两项医保住院自费比例进一步降低，医保基金累计结余可支付月数控制在6-9个月合理区间。

推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，健全协商谈判、专家论证、激励约束、监督考核机制，探索将医保支付与医疗质量、协议考核相挂钩。推进按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费试点，2021年底前实现符合条件的医疗机构实际付费。推广门诊特定疾病、慢性病按人头付费，医疗康复、慢性精神疾病长期住院按床日付费。探索医疗服务与药品分开支付。完善医保预付周转金制度。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，引导医疗机构主动控制成本，严控目录外不合理费用增长。开展支付方式绩效考核和监管。

深入实施京津冀协同发展重大国家战略，认真贯彻落实京津冀医疗保障协同发展合作协议，推进政策制定、经办服务、监督管理等方面的合作，促进京津冀医疗保障共建共享。推进三地医保定点医疗机构互认，推进异地就医医疗费用直接结算，加强医药产品集中采购合作，健全医疗保障协同监管制度。深入实施京津冀医疗保障协同发展合作协议，积极开展医保基金协同监管。

构建覆盖省、市、县、乡、村的医疗保障公共服务体系，促进公共服务向基层终端下沉，进一步优化服务流程，提升服务质量，提升广大参保群众在医疗保障领域的获得感和幸福感，提升服务满意度。全面深化京津冀医疗保障领域合作，拓展合作范围，在定点互认、门诊费用直接结算、药品耗材联盟采购等方面，继续走在全国前列。大力支持雄安新区和廊坊北三县发展，实现与京津联动，稳步提升医疗保障待遇，提升区域吸引力和竞争力，强力推进医保电子凭证应用，为广大参保对象提供更多的“不见面、零跑腿”经办服务，提升医保经办服务的便利化、智能化水平。

在太原都市圈探索建立城乡居民基本医疗保险区域统筹模式，建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系，加强基金预算绩效管理，科学编制医疗保障基金收支预算，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法；完善医保目录管理，全面执行国家药品目录，将国家医保谈判准入药品及时纳入我省医保支付范围；加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，到2025年底前实现省内全覆盖。持续推进阳泉市国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点改革。探索制定点数法与地区医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范，提高支付方式标准化、规范化程度。

建立健全医保药品和医用耗材医保支付标准，建立医保准入谈判和退出机制。统筹提高医疗服务项目管理水平，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，引导规范医疗服务行为。完善医保基金总额预算办法，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，全面推开区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费，形成本地化的DIP病种库、完善分值测算，按DRG/DIP支付方式覆盖90%以上的统筹区。开展支付方式绩效考核和监管，激励医疗机构主动控制费用。

强化医疗保障法治能力建设。积极推进医疗保障地方条例立法工作，深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，出台《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，落实国家定点医药机构管理办法、药品价格管理办法和药品集中采购管理办法等规章。

在2023年底之前，实现制度设置、政策标准、基金支付范围规范与省待遇清单一致；巩固住院保障水平，稳步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，职工医保和居民医保住院政策范围内费用总体报销比例分别达到80%和70%。职工大额医疗费用补助政策范围内支付比例不低于75%，封顶线不低于40万元。居民大病保险政策范围内支付比例不低于60%，不设封顶线。

完善医保基金总额预算办法，推进区域（或一定范围内）医疗保障基金总额预算。科学论证国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）、区域基金总额预算和按病种分值（DIP）等付费方式，2022年启动新的付费方式改革，到2025年普通住院服务按病种或病组付费方式支付占比达到70%以上。开展日间手术、日间化疗医保支付，总结推广家庭医生签约服务与按人头付费有效做法，建立适应门诊保障机制的付费方式。

严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，按照规定在2023年底前稳妥清理全部超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一；巩固基本医疗保险住院保障水平，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，城乡居民基本医保住院报销比例达到70%以上，职工基本医保住院报销比例稳定在80%左右。

完善多元复合医保支付方式。持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，推动基于大数据的按疾病诊断相关分组（DRG）付费及区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费全覆盖。开展医疗康复、舒缓疗护、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，推广基层医疗机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的付费方式，逐步将糖尿病、高血压和慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病纳入按人头付费；将更多符合行业规范的日间手术纳入医保支付范围。

到2025年，全省医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、改革协同化程度明显提升，医保经办便捷程度进入全国前列。

持续深化医保支付方式改革，按照管用高效原则，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推进按疾病诊断相关分组、区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作；加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，建立和完善省级集中统一的医保智能监控子系统，推动与黑龙江省“互联网+监管”系统全面对接，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。